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TDAH Y CONSUMO DE DROGAS (2): RIESGO FAMILIAR Y BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO

Dr. Joaquín Díaz Atienza – Almería 

Si realizamos una revisión bibliográfica a través del Medline introduciendo las palabras clave “adhd” y “drugs abuse” desde 1997-2000, aparecen diez referencias de las que solo 4 son originales. Este hecho puede interpretarse como que la década de los noventa se preocupó bastante poco sobre la relación entre el consumo de drogas y el TDAH, dando por sentadas las opiniones que exponíamos como conclusiones en el anterior trabajo. 

Hoy describiremos y analizaremos los resultados de los cuatro trabajos anteriormente referidos, aunque especialmente dos de ellos, tanto por su importancia en sí misma como porque han supuesto un renovado interés por este tópico, especialmente por la industria farmacéutica, así como la preocupación en las familias con hijos diagnosticados de TDAH respecto al riesgo que supone para ellos el trastorno frente al consumo de drogas. 

También se ha difundido la idea de que el tratamiento farmacológico actuaría como un factor de protección frente al consumo de dogas generando en los padres dudas sobre su propia decisión al respecto.

En este trabajo pretendemos informar, simplemente, sobre cual es el estado actual de nuestro conocimiento en este tópico, de forma objetiva y sin dejarnos influir absolutamente por nada.

1. RIESGO FAMILIAR EN EL CONSUMO DE DROGAS EN PACIENTES CON TDAH. 

Algunas investigaciones han puesto de manifiesto que los hijos de padres consumidores de drogas presentan un incremento de riesgo, no solo para un posterior consumo, sino también para la presentación de déficits cognitivos y un fenotipo conductual caracterizado por déficit de atención, mayor impulsividad, agresividad, hiperactividad y tasas mayores de descendientes con TDAH.Ya más específicamente, se sabe que los hijos de padres alcohólicos presentarán con una alta probabilidad un TDAH y un tercio de los hijos de padres dependientes a opiaceos padecerán de un TDAH más trastorno disocial.En 1991 y 1992, Biederman y cols, en dos trabajos doble ciego pusieron de manifiesto la alta coincidencia entre el consumo de drogas en familias con altas tasas de TDAH en las mismas. Teniendo en cuenta estos antecedentes, Milberger y cols (1998) realizaron una investigación con el objetivo de responder a los siguientes supuestos: – El TDAH y el consumo de drogas presentarían una etiología diferente. – El TDAH y el TDAH+Consumo de drogas presentarían la misma etiología familiar, aunque sería más determinante para el TDAH+Consumo. – Tanto el TDAH como el TDAH+Consumo tendrían la misma etiología familiar. – El TDAH+Consumo sería un subtipo familiar diferente. – El TDAH+Consumo sería el resultado de un emparejamiento (matrimonios) no aleatorios. 

METODOLOGÍA DEL TRABAJO DE MILBERGER Y COLS. 

Estos investigadores utilizaron los mismos casos y controles referidos en el anterior trabajo de Biederman y cols (1996) cuyo diseño, tal como decíamos, estaba dirigido a investigar la etiología genética en el TDAH. De la casuística mencionada, 19 (14,5%) de los 131 probandos de TDAH frente a 17 (16,0%) de 106 controles probandos cumplían los criterios de consumo de drogas, tal como lo definieron los investigadores. En base a estos datos se estratificó la muestra en cuatro grupos: – GRUPO I: 19 probandos con TDAH+consumo de drogas conjuntamente con sus 61 familiares. – GRUPO II: 112 probandos con TDAH y sin consumo de drogas conjuntamente con sus 352 familiares. – GRUPO III: 17 probandos controles que cumplían criterios para “consumo de drogas” con sus 59 familiares. – GRUPO IV: 89 probandos sanos (“sin consumo de drogas”) y sus 264 familiares. 

RESULTADOS: – 

Características sociodemográficas y clínicas. 

La primera observación que debemos realizar es la falta de homogeneidad de los diferentes estratos. Así, a) Con respecto a la edad, el Grupo I estaba formados por sujetos de mayor edad que el Grupo II y el Grupo III presentaba sujetos mayores que el resto de los grupos (diferencias significativas). b) Los familiares que formaban el Grupo III eran significativamente mayores que en los demás grupos, y los padres del Grupo I eran significativamente mayores que los del Grupo II. Los hermanos del Grupo III eran significativamente mayores que los del Grupo II y IV. c) El estatus socioeconómico del Grupo II era significativamente más bajo que los del Grupo IV. – 

Riesgo familiar para el TDAH. 1. El riesgo familiar para el TDAH no difería entre los grupos I y II. 2. Aunque en ambos grupos el riesgo es significativamente mayor que en los probandos de los grupos III y IV. 3. Cuando se estudió separadamente a padres e hijos , se observó el mismo patrón de riesgo familiar. – 

Riesgo familiar para el consumo de drogas. 1. No hay diferencias de riesgo entre el grupo I y III. 2. El riesgo para el consumo de drogas es mayor entre los familiares del grupo I que en los del grupo II y los del grupo IV. 3. El riesgo para el consumo de drogas es mayor en el grupo III que en el grupo IV. Si investigamos el consumo según las distintas drogas (alcohol, tabaco y otras drogas) no se observan diferencias entre los grupos. 4. Si se investiga separadamente a padres e hijos observamos también el mismo patrón. 

• Cosegregación para el TDAH y el consumo de drogas. 1. No se observó cosegregación entre el TDAH y el consumo de drogas. 2. La presencia del TDAH entre los familiares incrementa el riesgo para el consumo de drogas entre los sujetos pertenecientes a la misma familia. 3. Por el contrario, entre los probandos del grupo I la presencia de TDAH entre los diferentes familiares no incrementa significativamente el riesgo para el consumo de drogas entre los mismos familiares. 

• Emparejamiento no aleatorio entre los probandos de TDAH. Se dice que el emparejamiento no es aleatorio cuando la presencia de un determinado trastorno favorece la unión con una pareja determinada. En nuestro caso sería que el hecho de consumir drogas favoreciera la unión con una pareja que padeciera el mismo problema. Determinar esta circunstancia es muy importante ya que sería un factor de confusión que sesgaría los resultados. En el estudio que presentamos no se observó que los padres con TDAH presentaran mayor probabilidad de tener parejas con el trastorno por consumo de drogas. Lo mismos resultados se dieron cuando se evaluó esta posibilidad en las madres. 

• Presencia de trastorno disocial en las familias estudiadas. 1. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de trastorno disocial ni de personalidad antisocial en los grupos I y II. 2. Sin embargo la prevalencia de trastorno disocial y de personalidad en los grupos I y II era significativamente mayor que en los grupos III y IV. Los investigadores llegan a las siguientes 

CONCLUSIONES: 1. El riesgo familiar para el TDAH es el mismo en los grupos I y II, independientemente del consumo de drogas. 2. El riesgo para el consumo de drogas no es diferente en el grupo I y III, aunque es mayor que en los grupos II y IV. 3. Estos resultados parecen indicar que el riesgo familiar es diferente para el TDAH que para el consumo de drogas. Aunque la presencia del TDAH incrementaría el riesgo del consumo de drogas, especialmente el alcohol.

OBSERVACIONES. Tal como vengo haciendo en este tipo de trabajo, quisiera realizar algunas precisiones que nos sirvan para darle el valor que merecen estas conclusiones ya que pueden ser fácilmente malinterpretadas.1. Los resultados de este estudio no pueden ser generalizados a la población de TDAH, sus familias, así como tampoco al hecho del riesgo para el consumo de drogas, debido a que la muestra no es representativa, es muy pequeña y no es aleatoria. 2. El consumo de drogas no se evaluó objetivamente sino que fue alegado espontáneamente por los padres o se preguntó directamente sin utilizar ningún otro procedimiento que lo objetivara. 3. Los diagnósticos de TDAH en los padres se realizó retrospectivamente y sabemos por otras investigaciones hasta donde los padres suelen sobreindentificarse con los síntomas de sus hijos cuando padecen un TDAH. 4. Estas observaciones podría explicar, en parte, los resultados contradictorios entre el trabajo comentado en el artículo anterior y éste, a pesar de que estamos utilizando a los mismos sujetos. 

2. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH COMO FACTOR DE PROTECCIÓN FRENTE AL CONSUMO DE DROGAS. Debido al mecanismo de acción de los psicoestimulantes, los clínicos han tenido el recelo de hasta donde la exposición crónica a los psicoestimulantes que conlleva el tratamiento del TDAH no daría lugar a una sensibilización no solamente a los psicoestimulantes, sino también a determinadas drogas como la cocaína teniendo en cuenta el parecido farmacodinámico de ambas sustancias. A pesar de la importancia que supone este tema son muy escasos los trabajos que se han realizado al respecto. Máxime cuando se han publicado serie de casos de adolescentes en tratamiento por TDAH que han presentado abuso de psicoestimulantes.Nuevamente es Biederman y cols (1999) los que se plantean el objetivo de determinar el riesgo que supone el tratamiento con psicoestimulantes para un posterior consumo de drogas. Las hipótesis de partida que se plantearon fueron las siguientes: 1. El tratamiento no tendría efecto en el futuro consumos de drogas. 2. La exposición a los psicoestimulantes debido al tratamiento estaría asociada a un incremento del riesgo, en particular para el abuso de psicoestimulantes. 3. La farmacoterapia podría actuar como factor protector frente al posterior consumo de drogas debido a su acción proadaptativa sobre la conducta y mejorías académicas.

METODOLOGÍA Aquí también utilizaron a los sujetos del estudio sobre genética familiar ya referido en varias ocasiones. Se estudia longitudinalmente a 56 pacientes con TDAH y medicados frente a 19 casos con TDAH y no medicados y 137 controles. Los tres grupos eran mayores de 15 años. Debido al escaso número de niñas, éstas no se incluyeron en el estudio. El reclutamiento de los casos provenían de sitios diferentes: El 66% de los casos medicados provenían de servicios psiquiátricos frente al 16% de los no medicados. Según los investigadores este sesgo no estaba mediatizado por la presencia, o no, de trastornos de conducta. Otros aspecto a destacar es que los tres grupos estudiados diferían significativamente en los siguientes aspectos: 1. Edad (menor edad en los medicados). 2. Estatus socioeconómico más bajo entre los no tratados. 3. Presencia de trastornos de conducta al inicio de la investigación: 27% entre los tratados, 47% entre los no tratados y 4% en los controles. 4. Consumo de drogas entre los padres: 59% entre los tratados, 84% entre los no tratados y 47% entre los controles (al hablar de consumo de drogas se incluye tabaco, alcohol y drogas ilegales). 

RESULTADOS1. Los pacientes con TDAH no tratados presentan un riesgo significativamente mayor que los controles para el consumo de drogas, especialmente el alcohol. 2. Los pacientes con TDAH tratados presentarían un menor riesgo que los no tratados para el consumo posterior de drogas, especialmente el alcohol. 3. La presencia de trastorno disocial y consumo de drogas en los padres incrementa el riesgo del consumo de drogas en lo hijos.

OBSERVACIONES Considero, una vez más, que las conclusiones a las que llegan los investigadores son exageradas en la medida en que no pueden extraerse de la investigación que hemos desarrollado: 1. El reducido número de casos, así como las diferencias entre los grupos (falta de homogeneidad) hacen que los resultados aquí expuestos no puedan generalizarse en absoluto. 2. Cuando se intenta controlar por la presencia familiar de trastornos de conducta, el amplio intervalo de confianza nos indica la escasa potencia de estos resultados, lo que nos obligaría a incrementar considerablemente la muestra si queremos que nuestros resultados puedan ir más allá de los casos exclusivamente estudiados. 3. En definitiva, la muestra no es representativa de la casuística que estudia, los resultados ni son informativos del fenómeno estudiado ni concluyentes. 4. En definitiva, este estudio ha sido inflado en sus resultados por no se que intereses, es un estudio que no resuelve para nada las cuestiones de toda la vida en relación al tratamiento. Necesitamos de investigaciones bien diseñadas que resuelvan de forma definitiva el devenir de los niños tratados y no tratados con TDAH. En relación a los dos trabajos que mencionábamos al principio, uno de ellos hace referencia al tratamiento con metilfenidato en pacientes toxicómanos a la heroína, el cual no comentaremos. Respecto al otro, se trata de una investigación transversal en pacientes atendidos en un Centro para Drogodependencias (Schubiner y cols, 2000). Estudiaron la prevalencia de TDAH y de trastornos de conducta en los pacientes atendidos por algún tipo de toxicomanía. Estos investidotes encontraron lo siguiente: 1. El 24% de los pacientes cumplían los criterios del DSM – IV para el TDAH. 2. Los casos con TDAH que presentaban comorbilidad con el Trastorno de conducta presentaban una mayor afectación social y laboral, siendo la edad de inicio del consumo de drogas bastante más precoz. 3. La comorbilidad del trastorno de conducta se presentó en dos tercios de los casos diagnosticados de TDAH. 

BIBLIOGRAFÍA 

– Biederman J y cols. Pharmacotherapy of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics 1999; 104; e20: 1-5

– Milberger y cols. Familial Risk Analysis of the Association Between Attention-Deficit/Hypreactivity Disorder and Psychoactive Substance Use Disorder. Arch Pediatr Adolesc Med, 1998; 152: 945-951

– Schubiner H y cols. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychaitry, 2000; 61(4): 244-51.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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