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TDAH Y CONSUMO DE DROGAS (3): ACCIÓN PREVENTIVA DEL TRATAMIENTO

Dr. Joaquín Díaz Atienza – Almería 

Esta parte de la revisión es continuidad de la anterior. La dividiremos en varias partes: la primera, revisa los trabajos más representativos en relación al TDAH como factor de riesgo para el consumo de drogas. En la segunda parte nos ocupamos en detalle de dos investigaciones, una longitudinal y otra un metaanálisis. 

1. Consumo de drogas en pacientes con TDAH con y sin trastornos específicos del aprendizaje. En 2001 Molina y Pelham diseñaron una investigación con adolescentes e historia de TDAH consistente en un seguimiento de 109 niños con TDAH y comorbilidad de trastorno específico de la lecto-escritura y matemáticas. El Objetivo de su investigación consistió en evaluar si la presencia del trastorno específico podría ser utilizada como predictor de riesgo para el consumo de drogas. Varios aspectos se pusieron de manifiesto

: • No hubo diferencias a largo plazo entre los que presentaban el trastorno específico y aquellos que no lo presentaban.

• Los alumnos con alto CI y buen rendimiento académico presentaron una mayor prevalencia de consumo de tabaco y/o alcohol. 

2. Estudios retrospectivos. Saules y col (2003) investigaron la posible relación entre los diferentes síntomas del TDAH como factores de riesgo para el consumo de distintas drogas. Compararon dos grupos: adultos con TDAH y consumidores de cocaína frente a pacientes con TDAH y no consumidores. Si bien estos investigadores no encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto al consumo de tabaco y los diversos síntomas del TDAH, sí que se presentó una asociación positiva entre el consumo de cocaína y el grado de impulsividad/hiperactividad. Estos investigadores llegan a plantear una posible explicación entre la etiología del consumo de opiáceos y el nivel de hiperactividad. Posteriormente, Faraone y col (2007 (a)) estudiaron una muestra de 206 adultos con TDAH (79 con síntomas parciales y 127 con todos los síntomas de TDAH). Los dividieron, a su vez, en tres grupos en relación al tipo de tratamiento: sin tratamiento, en tratamiento con anterioridad al estudio, y en tratamiento anterior y actual. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto al consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. Si bien no se evidenció que el tratamiento favoreciera el consumo, tampoco se pudo demostrar su acción protectora, aunque este mismo investigador sostiene en una revisión bibliográfica que el tratamiento actuaría como protector frente al consumo de drogas (Faraone y col, 2007 (b)). Finalmente, Ohlmeier y col (2008) estudian retrospectivamente 152 adultos con dependencia al alcohol (92 pacientes) y adicción múltiple (61) con objeto de determinar la existencia, o no, de TDAH. Encontraron que el 231% de los pacientes alcohólicos cumplían los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de TDAH frente al 54,1% del grupo con politoxicomanía. 

En conclusión, a través de estos estudios lo que se pone en evidencia es la existencia de una cierta vulnerabilidad. Sin embargo, estas investigaciones son incapaces de precisar el peso de otras variables, al margen del diagnóstico del TDAH, en su presentación. Poe ello, si tenemos en cuenta en importante problema que supone el consumo de drogas, sería muy conveniente que se financiara investigaciones con muestras lo suficientemente grandes y aleatorizadas como para poder establecer el peso de la asociación entre el TDAH y el consumo de drogas. 

3. Estudio prospectivo de August y col (2006). Para estos investigadores, si bien la asociación TDAH+Trastornos disocial y consumo e incremento de riesgo para el consumo de drogas es algo ampliamente estudiado y evidente, no se ha estudiado con la misma profundidad la posible asociación entre el trastorno negativista desafiante comórbido al TDAH y el incremento de riesgo para el consumo de drogas. 

Diseño De un reclutamiento inicial de 318 posibles casos, tras valoración de los síntomas con criterios del DSM-III-R, solo cumplían los criterios para el TDAH 205 casos. Ante una segunda valoración se produjeron 37 abandonos y se excluyeron a 30 por presentar comorbilidad internalizante. Los casos que quedaron para el seguimiento final fueron 130 aunque solo fue posible realizarla en 109 de los 318 iniciales.Con respecto al grupo control, de los 144 controles iniciales, finalmente continuaron el estudio 91. Hicieron tres grupos: Controles (91 sujetos); TDAH solo (27 casos) y TDAH con trastorno externalizante (82 sujetos).

RESULTADOS

 • Los paciente con TDAH + conductas externalizantes presentaron un consumo mayor de marihuana que el TDAH aislado y que en controles.

• Cuando se valoró el consumo según el tipo de droga, se observaron diferencias significativas para el abuso de alcohol, marihuana y tabaco.

DISCUSIÓN

• El incremento del consumo difiere de los controles solo cuando existe la comorbilidad externalizante, en nuestro caso, el trastorno negativista desafiante o trastorno disocial.

• La presencia de un trastorno negativista sería significativo como factor de riesgo para el consumo de drogas durante la adolescencia y, en especial, para el alcohol, la marihuana y el consumo múltiple.

 Por mi parte, creo que como sucede en la mayoría de estos estudios, por no decir que en todos los consultados, la mortalidad experimental es excesivamente grande lo que dificulta enormemente la generalización de los resultados. A pesar de esta dificultad, lo que parece una constante en todos ellos, es que son los trastornos de conducta el principal factor de riesgo. 

4. Metaanálisis de Wilens y col (2003). 

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Los investigadores se plantearon tres hipótesis de inicio:

 • El tratamiento con estimulantes no ha demostrado efecto protector sobre el posterior consumo de drogas

. • La exposición a los psicoestimulantes debido al tratamiento predicen un alto riesgo para el posterior consumo de drogas en general y para los psicoestimulantes en particular.

• La prescripción de psicoestimulantes en el TDAH podría disminuir el riesgo para el posterior consumo de drogas. 

METODOLOGÍA Los autores realizan una búsqueda bibliográfica a través de PubMed y otros procedimientos para ver las investigaciones relacionadas con el tratamiento y el consumo de drogas adolescentes y adultos previamente diagnosticados de TDAH y que habían y/o estaban en tratamiento farmacológico con estimulantes. Se incluyeron especialmente a aquellos que hacían referencia al consumo de alcohol y/o tabaco. 

RESULTADOS Se encontraron seis investigaciones susceptibles de entrar en el metaanálisis. Cinco de ellos eran prospectivos de los que dos estaban representados por niños que fueron seguidos hasta la adolescencia (cuatro años de seguimiento) y tres que eran seguimientos hasta la adolescencia tardía (adultos jóvenes). Finalmente, el otro estudio era retrospectivo: estudiaba a adultos con TDAH. En total se pudieron evaluar a 674 pacientes medicados y a 360 no medicados. De los seis estudios seleccionados, cuatro de ellos presentaban, según los investigadores, el mismo nivel de severidad y comorbilidad entre los medicados y no medicados como basal. La OR (Odd Ratio) fue calculada mediante tablas 2×2 con intervalo de confianza (IC) del 95%. Los resultados fueron los siguientes: 

• Los valores de siete OR fueron mayores de 1 lo que indicaba una función protectora.

• Los valores de cuatro OR de dos estudios fueron inferiores a 1 lo que indicaban un impacto adverso para el consumo de drogas en los pacientes tratados.

• Análisis más detallados (evaluación solo en aquellos estudios que presentaban la misma severidad en basal) demostraron una acción protectora del tratamiento. Por el contrario, en aquellas investigaciones que no presentaban la misma severidad, la prescripción de psicoestimulantes incrementaba el riesgo para el consumo de drogas.

• Cuando se detectó efecto protector éste era mayor en la adolescencia que en la vida adulta.

DISCUSIÓN 1. Análisis de los estudios individuales. Dos de los estudios incluidos en el metaanálisis utilizaron una evaluación global del consumo de drogas y manifestaron un decremento del riesgo. Uno de éstos es el clásico de Biederman cintado en el anterior post. Sin embargo, no parece que esto sea totalmente cierto ya que según el mismo investigador en otra publicación suya del mismo año (Biederman, 2003) refiere que su investigación presenta varias limitaciones: 

• Que es de tipo naturalista.

• Que los tratamientos no fueron aleatorizados.

• Que la medicación se evaluó en función de la exposición global sin incluir información sobre el nivel de cumplimiento.

• Que los datos sobre el consumo de droga procedía de comunicaciones espontáneas e informes de los padres y, por tanto, no se evaluó objetivamente. 

Por tanto, cuando se afirma de que la evaluación fue objetiva se falta a la verdad o en una investigación o en la otra, ya que los casos son extraídos de la misma muestra inicial. El trabajo de Loney y col, incluido en el metaanálisis, encontró una disminución del riesgo en pacientes medicados frente al consumo de alcohol, aunque no para otras drogas. Sin embargo, el trabajo de Lambert y col, inicialmente incluido y después no analizado, encontró un incremento de riego para el consumo de drogas en adultos jóvenes. La explicación dada por los investigadores del metaanálisis es de que la proporción de trastornos disociales en el grupo medicado fue significativamente mayor. Parece confirmarse que la presencia de trastornos de conducta es una variable, si no la más importante, que media en la presentación del consumo de drogas en el TDAH y no la presencia del TDAH en cuanto tal. Más aún, según estos investigadores la presencia de trastornos de conducta graves podrían incluso ser una contraindicación relativa para el tratamiento con psicoestimulantes a largo plazo. 2. Valoración de conjunto. Una vez eliminados aquellos trabajos en donde se evidenció por parte de los investigadores que la severidad no era homogénea entre los grupos, los resultados de este metaanálisis demostrarían que la prescripción de psicoestimulantes protegería frente al consumo de drogas, aunque estos resultados, en nuestra opinión, deberían ser confirmados a través de un diseño diferente: Mayor número de estudios, investigaciones no naturalísticas, tiempo de seguimiento que cubriera toda la adolescencia y una recogida y definición del consumo de drogas más objetivable y homogénea.

 BIBLIOGRAFÍA

 • August y col. Prospective Study of Adolescent Drug Use Among Community Samples of ADHD and Non-ADHD Participants. J. Am Acad Adolesc Psychiatry. 2006; 45:7, 824-32

• Biederman J. El tratamiento farmacológico del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) disminuye el riesgo de abuso de sustancias: Resultados de un seguimiento longitudinal de jóvenes con y sin TDAH. J Clin Psychiatry 2003; 64 (traducción proporcionada por los laboratorios).

• Faraone SV y col (a). A Naturalistic study of effects of pharmacotherapy on substance use disorders among ADHD adults. Psychol Med. 2007; 37 (12): 1743-52.

• Faraone SV y Wilens TE (b). Effect of stimulant medications for attention-deficit/hyperactivity disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. J Clin Psychiatry. 2007; 68 suppl 11: 15-22.

• Lambert y col. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD participants. J Learn Disabil. 1998; 31: 533-544.

• Loney y col. Medicated versus unmedicated ADHD children: adult involvement with legal and illegal drugs. In: Jensen PS, Cooper J. Eds. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science; Best Practices. Kingston NJ: Civic Research Institute; 2002: 1-16.

• Molina BS y Pelham WE. Substance use, substance abuse, and LD among adolescents with a chilhood history history of ADHD. JLearn Disabil 2001; 34 (49: 333-42, 351.

• Saules y col. Patterns of inattentive and hyperactive symptomatology in cocaine-addicted and non-cocaine-addicted smokers diagnosed with adult attention deficit hyperactivity disorder. J Addict Dis. 2003; 22 (2): 71- 8

• Wilens TE y col. Does Stimulant therapy of Attention-deficit/Hyperactivity Disorder Beget Later Substance Abuse?. A Meta-analytic Review of the Literature. Pediatrics. 2003; 111; 179-185.

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About JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirujía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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