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Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) y sociabilidad en el TDAH

No son pocas las situaciones en donde los clínicos nos vemos con importantes dificultades para realizar un diagnóstico diferencial entre un Trastorno del Espectro Autista (leve), un Síndrome de Asperger, un TDAH especialmente subtipo inatento y un TDAH. Estas dificultades son aún mayores cuando en el niño con TDAH presenta algunos rasgos obsesivo-compulsivos.

En mi humilde opinión, creo que el nuevo Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) recogido en el DSM 5 (véase Tabla 1 y post sobre este tópico en diazatienza.es) nos ayudará a precisar con mayor fiabilidad el diagnóstico, así como poder actuar terapéuticamente con mayor precisión sobre aquellos síntomas que más pueden afectar al futuro del paciente.

Tabla 1

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OBSERVACIONES CÍNICAS CONTRASTADAS

Que bastantes niños con TDAH presenten dificultades en la socialización, es algo incontrovertible. Por el contario, el por qué de estas dificultades, ya no está tan claro.  Como se comprende fácilmente, se ha recurrido a los síntomas propios del TDAH como las causas principales de los problemas de socialización.

Se han alegado razones como la falta de habilidades sociales, como una consecuencia de sus dificultades en los mecanismos de

Los niños con un trastorno pragmático, se diferencian del autismo en su restricción de intereses y conductas repetitivas

inhibición conductual, como resultado de su déficit de atención, de la existencia comórbida de trastornos de conducta,  el resultado de anomalías en el procesamiento de la información social, por razones neuropsicológicas( funciones ejecutivas), etc..

La realidad clínica es que nos enfrentamos a un 52% y el 82%, según las investigaciones, de niños diagnosticados de TDAH y que presentarán dificultades y problemas relacionados con la socialización. ¿El resultado?: son niños menos preferidos socialmente, tienen menos amigos, son peor valorados por su propios compañeros, etc.. De aquí que, con una cierta lógica y apoyo epidemiológico, el rechazo social que sufren algunos niños con TDAH se relacione con un peor pronóstico: son especialmente vulnerables al consumo de drogas, la delincuencia, problemas académicos y a la presentación de otros trastornos psiquiátricos.

Las dificultades en socialización, de no ser tratadas convenientemente, permanecerán durante la vida adulta, produciendo problemas familiares y laborales.

PERO ¿EXPLICARÍA LO ANTERIOR LAS DIFICULTADES SOCIALES EN EL TDAH?. 

Actualmente con la existencia de tratamientos bastante eficaces sobre los síntomas nucleares del TDAH (hiperactividad, déficit de atención e impulsividad) se comienza a platera otras explicaciones, ya que las razones de tipo conductual no son suficientemente aclaratorias. La cuestión es: Si existen tratamientos farmacológicos bastante eficaces, si se aplican programas específicos y bien evaluados, para mejorar las habilidades sociales, ¿por qué las mejorías observadas durante el programa no se generalizan a otros contextos más naturales que el escenario terapéutico?.

La explicación la encuentran algunos investigadores en que la mitad de los niños con TDAH presentan, en mayor o menor medida, dificultades pragmáticas en la comunicación social.

En la Tabla 1 hemos recogido los criterios de inclusión del DSM 5 para el Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) (TCSP). Vemos como se contemplan dificultades tanto en la comunicación verbal como en la gestual:

  • Déficit en las habilidades conversacionales: mantener el discurso, cómo iniciar una conversación, cuando debe terminarse o guardar silencio, escuchar dependiendo del contexto y del otro interlocutor.
  • Dificultades en las habilidades narrativas: generar un discurso atractivo y coherente.

Existen bastantes investigadores que proponen la existencia de un déficit pragmático y que sería éste el responsable del  bajo rendimiento académico (en ausencia de dificultades intelectuales), la calidad de relación con los iguales y la presencia de otros problemas psiquiátricos.

En una investigación reciente, STAIKOVA, y col (2015) se afirma los siguiente:

  • Los niños con TDAH presentan una amplia variedad de síntomas pragmáticos de la comunicación.
  • Los niños con TDAH presentan dificultades en el manejo correcto del discurso, presuposiciones y en la narrativa del mismo.
  • Estos hallazgos ponen en evidencia que las dificultades pragmáticas de la comunicación en niños con TDAH pueden ocurrir independientemente de otras dificultades del desarrollo del lenguaje.
  • Por tanto, no sería el TDAH y sus síntomas nucleares los únicos responsables de las dificultades sociales encontradas.

Si bien, esto es una realidad clínica, hoy se insiste que hay que homogeneizar los instrumentos y estrategias de evaluación. Se recomienda una evaluación estándar que incluya a padres y profesores, así como la observación estructurada en ambientes naturales de intercambio social.

En conclusión, la comorbilidad de un TCSP en el TDAH es más común de lo que aparentemente pudiera parecer. Es importante delimitar su presencia, ya que nos tendríamos que replantear las modalidades de tratamiento pertinentes.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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