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Aspectos clínico generales sobre la anorexia nerviosa

Conceptos clínicos generales que se presentan en la Anorexia Nerviosa. Información especialmente pensada para los padres

Dr. Joaquín Díaz Atienza

INTRODUCCIÓN

La anorexia nerviosa es una enfermedad conocida desde hace siglos. Sin embargo, en la actualidad ha cambiado no sólo en su incidencia, sino igualmente en su expresión clínica. Los criterios diagnósticos al uso, sean los del DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría como los de la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud, dan lugar a que cualquiera pueda diagnosticar un Trastorno Alimentario, pero dificultan enormemente el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden dar lugar a trastornos alimentarios de forma secundaria, con la consiguiente falta de comprensión psicopatológica de cada SER HUMANO: Da la impresión que hablamos de una etiqueta y no de una persona que puede sufrir por múltiples causas que hay que delimitar para poder ayudarle. Tendemos a la uniformidad con la consiguiente aplicación automática de medidas terapéuticas estandarizadas que a veces producen más perjuicio que beneficio. 

Epidemiología:

Hablamos de prevalencia cuando nos referimos al número de caso existentes en una comunidad en un momento dado: por tanto se refiere a los casos nuevos y antiguos no curados. La incidencia hace referencia al número de casos nuevos que aparecen en un tiempo determinado (meses, años …): aquí no se contemplan los casos antiguos. Por último, se habla de morbilidad cuando hacemos referencia tanto a los casos nuevos como antiguos (incidentes y prevalentes, respectivamente).

Pues bien, los estudios de incidencia fiables son prácticamente inexistentes. La prevalencia de la anorexia nerviosa se estima en el 0,5 -3,7 %, presentando un incremento continuo. La ratio sexo va de 6/1 a 10/1 mujeres/hombres. La edad de comienzo va de los 12 a los 18 años, aunque cada vez aparecen más casos a edades más tempranas como más tardías.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

De modo general, definimos la Anorexia Nerviosa como el resultado psico-somático y conductual que aparece en una persona al restringir alimentos como consecuencia de la percepción anómala que posee de su cuerpo y con la intención de adelgazar, a pesar de no coincidir su percepción con la objetividad de la fisiología. Diríamos que este es el núcleo psicopatológico de lo que entendemos por anorexia nerviosa.

Manifestaciones Clínicas:

En este apartado abordamos brevemente:

  • Las alteraciones conductuales.

  • Las alteraciones cognitivas.

  • Los trastornos psicopatológicos

Las alteraciones conductuales:

Aparecen fundamentalmente en la esfera de la ingesta. Existe una restricción importante y, a veces, caprichosa de determinados alimentos que son considerados como hipercalóricos. Estas alteraciones van encaminadas a la pérdida de peso. igualmente, suelen alterarse los ritmos habituales de las comidas.

Junto a lo anterior, aparecen una serie de comportamientos de tipo compensatorio: ejercicio excesivo y ayuno (Tipo Restrictivo), o bien la utilización de laxantes y los vómitos (Tipo purgativo). En algunos casos pueden existir episodios de atracones conjuntamente con los demás aspectos conductuales (Tipo bulímico). Lo habitual es que se pase de una situación a otra durante el curso de la enfermedad.

Tendencia a manipular el entorno y a engañar son propios de la anorexia nerviosa, acentuándose conforme avanza la enfermedad.

Las alteraciones cognitivas:

Cuando se repasa la bibliografía, se describen tantas como pacientes. Sin embargo, siempre aparecen unas que son constantes, aunque hay que preguntarse si son específicas de la anorexia nerviosa o si también aparecen en otros trastornos psiquiátricos:

  • Pensamiento dicotómico: “O todo o nada” => “Si no consigo controlar totalmente mi ingesta no podré controlar absolutamente nada de ella”.

  • Generalización excesiva:  “Cuando comía carne estaba gorda, por tanto no puedo comerla en absoluto”.

  • Pensamiento de autorreferencia:“Todos me miran cuando como”, “Me observan porque estoy gorda”.

  • Magnificación de las consecuencias negativas: “El sólo hecho de coger un kilo hará que no pare de coger peso”.

  • Abstracciones selectivas: “Si como un helado, no cesaré hasta comerme cinco”.

  • Pensamientos mágicos: ” Mi estreñimiento significa que soy como un saco que todo lo que come lo retiene para engordar”.

Alteraciones psicopatológicas:

  • Tal vez la más importante sea la alteración de la corporalidad. Se trata de una distorsión de la imagen corporal con tendencia clara hacia la sobredimensión.

  • Rasgos o, incluso, Trastorno Obsesivo-compulsivo. Se ha hablado de factor de riesgo para la anorexia y la realidad clínica es que se observan en un porcentaje elevadísimo de pacientes. Por tanto, más que una alteración de la anorexia se debería considerar como un factor predisponente.

  • Rasgos o Trastornos de ansiedad. Suelen existir elementos fóbicos muy marcados.

  • Es frecuente encontrarnos con Trastornos Afectivos (depresión) que, igualmente, deberíamos plantearnos si son secundarios o primarios al trastorno anoréxico.

  • Aislamiento social por miedo a ser observadas.

Criterios Diagnósticos del DSM – IV y la CIE – 10:

Una diferencia importante entre el DSM IV y la CIE-10 es que el primero admite la anorexia aunque existan atracones, en tanto que la CIE-10 la excluye. Igualmente, se señala en la CIE-10 como síntoma cardinal la pérdida de peso por conductas restrictivas y la amenorrea o la falta de apetito sexual en el varón como equivalente.

DSM – IV

A.Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

  • Tipo restrictivo: El individuo no recurre a conductas purgativas y/o atracones.

  • Tipo purgativo/compulsivo: El individuo recurre regularmente a atracones y/o purgas.

CIE – 10

A.Pérdida de peso significativa (IMC inferior a 17,5).

B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de:

  • Evitación del consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de los síntomas siguientes:

  • Vómitos autoprovocados.

  • Purgas intestinales autoprovocadas.

  • Ejercicio excesivo.

  • Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

C. Distorsión de la imagen corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer por amenorrea y en el varón por pérdida del interés y de la potencia sexuales.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene.

ETIO-PATOGENIA

Hablar de etiopatogenia es referirse a la etiología de la anorexia, así como, en nuestro caso, a aquellos aspectos que contribuyen directamente a mantenerla. La etiología o causas que la producen, hoy por hoy, es desconocida. Por tanto, lo que sigue a continuación se limita a exponer brevemente lo que se viene especulando sobre las posibles causas que la producen.

  1. Factores Genéticos:

Existen algunos hallazgos que hacen pensar en que la genética tenga algo que ver en la presentación de la anorexia. Sin embargo, y no sin razón, los detractores sostienen que son datos insuficientes ya que  podrían explicarse por otras causas. De todas formas, y teniendo en cuenta el objetivo informativo de este trabajo, los expondremos brevemente.

El primer argumento se refiere a que la incidencia de anorexia en hermanos de pacientes con éste trastorno es aproximadamente del  3.1 – 6,6 %, aunque este dato no es significativo. Un segundo argumento se sostiene a través de los estudios gemelares: La concordancia es del 46 – 75% en gemelos monovitelinos y sólo del 0 – 11%en los dizigóticos.

Si bien estos datos no son concluyentes, se han utilizado argumentos de disposición o vulnerabilidad genética, aunque habría que especificar si se trata de una vulnerabilidad específica, algo muy difícil de aceptar. El hecho de que se encuentre una amplia asociación entre trastornos de ansiedad y afectivos en familiares, ha dado lugar a que se especule con la posibilidad de una vulnerabilidad genética para este espectro de trastornos psiquiátricos.

2. Factores Biológicos:     

Si controvertidos son los géneticos, los factores biológicos no lo son menos. Esto se debe a que suelen normalizarse conforme se consiguen el peso y un buen estado nutricional.

=>Hipotálamo: Se ha especulado sobre una disfunción hipotalámica sobre la base de que determinadas alteraciones dan lugar a comportamientos parecidos a la anorexia. Igualmente, se intenta demostrar la existencia de una anomalía funcional en el sistema serotoninérgico, teniendo en cuenta la actividad de esta neurotransmisor en la ingesta y en la obsesividad.

=>Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo: Se sostiene en la presencia de una disminución de la T3 y T4 sin reacción compensatoria esperada de un incremento de la secreción de la TSH (estimulante del tiroides)

=>Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: Se sostiene en la presencia de una hipercortisolemia sin hiperfunción cortical suprarrenal y con conservación del ritmo cicardiano.

=>Eje hipotálamo-hipófisis- gonadal: La amenorrea puede anteceder a la pérdida de peso como permanecer después de bastante tiempo aunque se haya recuperado el estado nutricional y ponderal.

=>Hormona del Crecimiento: Se observa un incremento sin las características clínicas de una hiperfunción.

=>Prolactina: Se han encintrado disminución de la prolactina y de 17-ß-estradiol con un incremento paralelo del cortisol.

=>Hormona Antidiurética: En la anorexia nerviosa existen dificultades, tanto en la producción como en la concentración y dilución de la orina, traduciendo una alteración de esta hormona que aún no se ha precisado.

3.  Factores Psicológicos:

Como predisposición psicológica se ha publicado bastante sobre la posibilidad de un sustrato de personalidad que facilitaría la presentación de la anorexia nerviosa. Sin embargo, son múltiples los sesgos de estos estudios por lo que, hoy por hoy, no puede concluirse nada definitivo. Hoy se cree que la personalidad influye en el tipo de expresión clínica y en la evolución, más que como factor etiológico.

4.  Factores Socioculturales:

Como nos dice J TORO, estamos dominados por la cultura de la delgadez y la lipofobia. Hoy se ha cosificado el cuerpo femenino, a expensas de un mercado del adelgazamiento y la satanización de cualquier signo de sobrepeso.

La dieta es el primer factor etiopatogénico, sobretodo, en la adolescencia. Por supuesto, todo esto viene acompañado de las presiones de los medios de comunicación con sus mensajes doble-vinculantes: programas en donde se pone en evidencia los peligros y consecuencias de la anorexia simultanean con otros en donde se idolatriza la delgadez y determinados estereotipos relacionados con ella.

CONSECUENCIAS

Existen una consecuencias psicosociales de todos conocidas: deterioro de la vida social, laboral  y personal de los pacientes y deterioro de la vida familiar. Nosotros en esta breve introducción nos limitaremos a enumerar las consecuencias médicas .

Empecemos diciendo que la mortalidad como consecuencia directa o indirecta de la anorexia nerviosa, a lo largo de 20 años puede llegar hasta el 20%. Se considera que existen una serie de FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

  1. Relacionados con la enfermedad:

  • Larga evolución resistente al tratamiento.

  • Mayor edad de comienzo.

  • Bajo peso al comienzo de la enfermedad.

2. Situación psicosocial previa a la enfermedad:

  • Alteración de la personalidad.

  • Relaciones familiares conflictivas.

  • Dificultades sociales.

  • Pacientes casadas.

  • Alteraciones somáticas:

  • Cardiovasculares:
  • Bradicardia e hipotensión.
  • Adelgazamiento de la pared cardiaca.
  • Arritmias.
  • Prolapso de la válvula mitral.
  • Gastrointestinales:
  • Flatulencia.
  • Estreñimiento.
  • Dolores abdominales.
  • Diarreas.
  • Dilatación duodenal e íleo paralítico.
  • Dilatación aguda del estómago y perforaciones gástricas.
  • Renales:
  • Elevación de la creatinina plasmática.
  • Tasa de filtración glomerular disminuida.
  • Azotemia prerrenal.
  • Cálculos renales.
  • Hiperaldosteronismo secundario.
  • Hematológicas:
  • Anemia.
  • Trombocitopenia moderada.
  • Leucopenia.
  • Alteración de los sistemas inmunitarios.
  • Endocrinas y metabólicas:
  • Amenorrea primaria o secundaria.
  • Hipotermia y sensibilidad aumentada al frío.
  • Piel seca.
  • Disminución del metabolismo basal.
  • Aumento del cortisol.
  • Hipercorticismo.
  • Alteración del metabolismo hidrocarbonado con intolerancia a la sobrecarga de glucosa..
  • Alteración hormona del crecimiento.
  • Otros:
  • Hipercarotinemia.
  • Hipercolesterolemia.
  • Hipoprotombinemia.
  • Hipoalbuminemia.
  • Deficiencias de zinc.
  • Osteoporosis.
  • Caries dentales (si vómitos).

TRATAMIENTO

1. Tratamiento Nutricional:

Encaminado a restituir un estado nutricional aceptable. La realimentación debe estar adaptada a la situación ponderal y estado nutricional de cada paciente. Hay que evitar los efectos secundarios, como el síndrome de realimentación y otros problemas gastrointestinales, fundamentalmente.

Igualmente, debe ir acompañado de pautas educativas encaminadas para conseguir una alimentación equilibrada en los pacientes.

2. Tratamiento Psicofarmacológico.

Normalmente va encaminado a minimizar la ansiedad, los síntomas depresivos y la obsesividad que suelen presentar los pacientes con anorexia nerviosa. El objetivo es facilitar la adherencia, y por tanto facilitar la eficacia, de los tratamientos psicoterapéuticos. Normalmente, se utilizan los Inhibidores de la recaptación de la Serotonina (Fluoxetina, Fluvoxamina..) cuando predominan síntomas depresivos y obsesivos. En los casos en donde es prevalente la ansiedad se prescriben los ansiolíticos. Sin embargo, no es el tratamiento fundamental en la anorexia, aunque hay que recurrir a él con frecuencia.

2. Tratamiento Psicoterapéutico.

No pretendemos exponer de forma exhaustiva los diversos modelos psicoterapéuticos. Se irán desarrollando en la página progresivamente.

Se utiliza la psicoterapia individual, familiar y grupal. La indicación de cualquiera de estas modalidades se sustenta en la evaluación clínica y psicosocial de cada paciente. 

En cuanto a las técnicas y modelos, existen muchísimas. Las más difundidas son las basadas en el modelo conductual-cognitivo, sin que podamos decir que den respuesta por igual en todos los casos. Suelen trabajar con los aspectos cognitivos y conductas de los pacientes, intentado eliminar todas las distorsiones que hemos visto anteriormente e implementando conductas más adaptadas frente a la ingesta y la sociabilidad. Son las técnicas de moda y las más difundidas en la literatura.

El modelo psicodinámico, trabaja fundamentalmente con los aspectos vinculares y de autonomía – diferenciación de los pacientes. Igual que el modelo conductual-cognitivo basa su intervención en la creencia de que la conducta anoréxica es aprendida y mantenida en base a creencias y valoraciones erróneas, la psicoterapia psicodinámica cree que la patología alimentaria tiene sus raíces en una serie de experiencias traumáticas del paciente que le hacen especialmente vulnerable y que mantienen la enfermedad.

El modelo interpersonal se apoya en técnicas en donde se le hace ver a los pacientes las posibilidades del cambio, de su capacidad para ello, haciendo el psicoterapeuta como soporte emocional y motivacional para el cambio.

El modelo sistémico se centra más en la modificación de las anomalías de la comunicación, interacción y de roles en el ámbito familiar. Consideran a la familia como un sistema que se mantiene en base a una homeostasis. La anorexia traduce una crisis de esa homeostasis.

Técnicas en donde se trabaja la corporalidad. Las más difundidas se basan en la Gestalt y el neo-psicoanálisis de W. Reich.

En resumen, son múltiples las técnicas. Personalmente, creo que todas ellas aportan aspectos positivos y que ninguna en particular da una respuesta válida para todos los casos.     

RECOMENDACIONES

Si consulta esta página buscando información para usted o para alguien, deseamos dar los siguientes consejos:

  • Ante la duda de padecer un trastorno alimentario, consulte cuantos antes con su médico de cabecera. El sabrá orientarle.

  • No dude que la mejor solución es ponerse en tratamiento cuanto antes.

  • Elija profesionales con contrastada experiencia. Hay mucho “experto” que presume de serlo, aunque existan otros intereses.

  • No se deje llevar por la venta mercantilista de modelos. Lo mejor es conseguir un terapeuta que le ofrezca confianza.

  • Aunque se que esto no es del agrado de los/las que ya son pacientes: la solución al problema pasa inevitablemente por la normalización de la ingesta y la recuperación de las posibles alteraciones médicas.

  • Continúe con sus amistades, no se aísle. 

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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