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Comorbilidad y resistencia al tratamiento en los trastornos alimentarios

Joaquín Díaz Atienza

Continuamos analizando lo que nos dice la bibliografía respecto a la influencia que pueda tener la presencia de comorbilidad en la resistencia al tratamiento y, por tanto, en cuanto al pronóstico en los trastornos alimentarios  (TA) anorexia y bulimia.

Pero, ¿realmente es frecuente la coexistencia de un TA con otros trastornos psiquiátricos o psicopatológicos?, ¿todos se manifiestan con la misma probabilidad?.

Iniciamos este post tomando como referencia el estudio epidemiológico The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication (Hudson y col, 2008) Tabla 1.

Según esta investigación realizada sobre una muestra de 9282 pacientes, se encontró una comorbilidad, a lo largo de proceso, del 56,2% en la anorexia nerviosa, 94,5% en la bulimia nerviosa, 78,9% en el trastorno por atracón.

Veamos separadamente las características de cada uno de ellos.

  1. Trastornos afectivos

Es la comorbilidad más frecuente con la que nos encontramos en los diversos trastornos alimentarios. Sin embargo, no parece que su presencia condicione negativamente la adherencia al tratamiento, sea en la bulimia nerviosa como en la anorexia nerviosa. Tampoco, en sí mimos, empeoran el pronóstico a largo plazo.

  1. Trastornos de ansiedad

La investigación mencionada, viene a confirmar lo que todos los clínicos conocíamos desde siempre. Primero, la frecuente concurrencia de algún tipo de trastorno de ansiedad, primaria o reactiva, en los trastornos alimentarios; segundo, que los trastornos más frecuentes son el trastorno obsesivo -compulsivo y la fobia social, aunque también existe un alta comorbilidad con la ansiedad generalizada.

Otro aspecto importante es la constatación de que en bastantes de los pacientes con TA que presentan una comorbilidad ansiosa, ésta era anterior a la presentación del TA. Cuando se edad esta circunstancia, ambos trastornos se retroalimentan, empeorando el pronóstico debido a una mayor resistencia al tratamiento.

  1. Consumo de alcohol u otras drogas.

Suele presentarse hasta en un 40 -50% de los pacientes con BN o en el trastorno por atracón. Igualmente, en los pacientes con consumo de drogas, en general, nos vamos a encontrar con una alta comorbilidad en los referente a otros trastornos psiquiátricos (ansiedad generalizada, ansiedad fóbica y trastornos depresivos), así como un perfil de personalidad (Cluster B) que lo facilita: trastorno límite de personalidad, personalidad antisocial, personalidad narcisista y personalidad histriónica.

Por tanto, es fácilmente comprensible que, la presencia de esta cormorbilidad, condicionará negativamente  la adherencia al tratamiento y empeorará, consecuentemente, el pronóstico.

4. Características temperamentales

Halmi y cols (2000) realizaron una investigación encaminada a determinar si el perfeccionismo era un rasgo temperamental que pudiera condicionar el pronóstico y la adherencia al tratamiento. Se estudiaron a 322 mujeres con AN, poniéndose en evidencia que, efectivamente, el perfeccionismo se relacionaba de forma significativa con un peso más bajo, mayor intensidad de las cogniciones anorexígenas, peor pronóstico y mayor resistencia al tratamiento.

Otros rasgos temperamentales que se ha asociado con una alta resistencia al tratamiento son :

Baja capacidad de auto-regulación vital, afectividad negativa, baja autocompasión y miedo exagerado a la compasión de sí mismo y rigidez cognitiva.

  1. Trastornos de personalidad

Halmi  (2013) nos cita una investigación de Braun llevada a cabo sobre 105 pacientes en donde se puso de manifiesto que el 69% de las pacientes presentaban algún tipo de trastorno de personalidad. El 31% de las pacientes con BN presentaron algún subtipo del cluster B impulsivo, siendo el más frecuente el trastorno límite de personalidad; el cluster C ansioso se presentó en un 30%.  Concluyen que la existencia en los pacientes  de un rasgo o trastorno de personalidad en los que predomine la impulsividad, van a condicionar negativamente la adherencia al tratamiento.

Por último, nos cita la presencia de cinco factores de buen pronóstico en pacientes con trastorno por atracón:

  • Pacientes que buscan con fuerza el cambio por razones personales.
  • Presentan escasos obstáculos al cambio.
  • Los pacientes presentan las habilidades y competencias necesarias para poder realizar el cambio.
  • Presentan sentimientos positivos hacia el cambio y lo viven como beneficioso.
  • Los pacientes perciben el cambio de forma congruente con su autoimagen y normas del grupo social en el que se desenvuelve.
  • El paciente recibe apoyo y ánimo para el cambio por parte de personas significativas.

En conclusión, es muy importante evaluar la posibilidad de cualquier comorbilidad en los pacientes con TA, especialmente aquella referida al temperamento y personalidad, ya que se han mostrado como factores que pueden entorpecer significativamente el pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA

Halmi, KA. Perplexities of treatment resistence in eating disorders. BMC psychiatry, 2013, 13: 292.

Próximo post: Factores biológicos y resistencia al tratamiento de los trastornos alimentarios.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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