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Tratamiento farmacológico de la anorexia nerviosa

Dr. Joaquín Díaz Atienza

Aunque es habitual que durante la recuperación de un paciente con anorexia nerviosa, en algún momento de ella, se le prescriba medicación, la primera pregunta que deberíamos formularnos es si existe evidencia científica de que el tratamiento farmacológico está indicado en la anorexia nerviosa. Y si existiera esa evidencia, qué fármacos han demostrado su eficacia terapéutica.

En este post realizo una breve, aunque selectiva, revisión sobre los fármacos y resultados obtenidos hasta el momento en la anorexia nerviosa que, como se verá en el próximo post, es muy diferente a lo que sucede en la bulimia nerviosa y en el binge eating.

FÁRMACOS

Sorprende el reducido número de ensayos clínicos controlados que se ha realizado en los trastornos alimentarios restrictivos aunque, una lectura más detenida sobre los resultados, esto se explica por el reducido o nulo efecto terapéutico producido en la anorexia nerviosa.

En la tabla 1 exponemos aquellos fármacos que se ha estudiado siguiendo una metodología apropiada.

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  • ANTIDEPRESIVOS

La indicación teórica de los antidepresivos en la anorexia nerviosa se sustenta en el hecho contrastado de la herencia compartida con los trastornos afectivos, así como en la gran comorbilidad con la patología obsesiva.

Por ello, algunos investigadores han planteado una patofisiología ligada a la presencia de una disfunción de los mecanismos serotoninérgicos, incluso la existencia de una variante genética del gen promotor de la codificación del transportador de la serotonina.

Los antidepresivos más utilizados, aunque con la existencia de un solo ensayo clínico, son la amitriptilina, la clomipramina, la mirtazapina y la fluoxetina.

  • La amitriptilina

Existe un ensayo que compara la amitriptilina conjuntamente con la ciproheptadina en una muestra aleatorizada de 72  pacientes. Los resultados no fueron claramente superiores al placebo respecto al tiempo necesario para recuperar el peso previsto.

Teniendo en cuenta los efectos secundarios y el beneficio terapéutico, los investigadores concluyen que no se sostiene su prescripción en pacientes con anorexia restrictiva.

  • Mirtazapina

Con la mirtazapina sólo existe la publicación de casos aislados en donde se recogen mejorías en pacientes con anorexia restrictiva, tanto en la recuperación ponderal como en la mejoría del estado de ánimo. Faltan ensayos clínicos que confirmen estas mejorías.

  • Fluoxetina

Es el antidepresivo que más se ha utilizado, y se utiliza, en los TCA, incluyendo la anorexia nerviosa. Sin embargo, sólo hay dos ensayos clínicos controlados y cuyo objetivo fue evaluar la recuperación ponderal.

En el primer ensayo se puso en evidencia que su prescripción redujo el número de recaídas y el peso adecuado se consiguió mantenerlo tras un años de seguimiento con respecto al placebo en los escasos paciente que terminaron el ensayo. El problema estuvo, justamente, en el número de abandonos que fueron excesivamente altos; el 84%  de lo pacientes con fluoxetina frente al 37% con placebo.

En el segundo ensayo se incluyeron a 93 pacientes. Se utilizó la fluoxetina frente a la intervención conductual cognitiva. No hubo diferencias en cuanto a los resultados terapéuticos finales, aunque con la fluoxetina se incrementó la ideación suicida  y hubo empeoramiento de los síntomas anorexígenos. El estudio fue, finalmente, invalidado debido al alto número de abandonos.

Por tanto, la mayoría de los investigadores coinciden en que la prescripción de antidepresivos no aporta nada al tratamiento específico de la anorexia nerviosa en cuanto tal, aunque sí podría estar indicada para otras complicaciones psiquiátricas.

Como causa del fracaso terapéutico se alega el hecho de las disfunciones cerebrales producidas por la desnutrición condicionarían su acción farmacodinámica.

  • NEUROLÉPTICOS

La prescripción de los neurolépticos en la anorexia nerviosa tiene un amplio recorrido histórico. Los planteamientos teóricos de su indicación se sustentan en la hipótesis de que la patofisiología estaría relacionada con una disfunción de los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos, neurotransmisores relacionados tanto con el estado de ánimo como con la saciedad y el apetito.

Las indicaciones principales son las graves alteraciones emocionales que producen las distorsiones en la imagen corporal, así como los altos niveles de angustia que supone para el paciente enfrentarse al plan terapéutico de realimentación (hiperarousal y agitación). En la prescripción de los neurolépticos en la anorexia nerviosa se observa un fenómeno paradójico: el hecho de que no producen un incremento de peso con la misma regularidad que se produce en otros trastornos psiquiátricos.

Los dividimos en neurolpéticos clásicos y atípicos o de segunda generación.

  • Neuroléptcos clásicos:
    • Los más utilizados han sido el pimozide y el sulpiride. Sólo se ha realizado un ensayo clínico en cada uno de ello y ninguno presentó un efecto terapéutico claro superior al placebo.
  • Nueroléptcos atípicos:

Actúan fundamentalmente sobre los receptores  5-HT2 y D2.

  • El primer ensayo clínico (no ciego) se realizó en el 2005 con la olanzapina  que se comparó con la clorpromazina.  La olanzapina (10 mg/día) se mostró superior a la clorpromazina en cuanto a la reducción de la obsesividad anorexígena.
  • En el año 2007 se realizó otros ensayo clínico comparando la olanzapina con la terapia conductual-cognitiva. La olanzapina mostró un mejor efecto terapéutico en cuanto al incremento de peso, la reducción de la semiología depresiva y la agresividad frente al placebo, aunque sólo en pacientes con anorexia nerviosa subtipo purgativo.
  • Finalmente, en el 2008 se realiza otro ensayo clínico en pacientes en régimen de hospital de día y comparándolo con placebo. Los resultados fueron positivos en lo que respecta al incremento de peso y disminución de la obsesividad.

Teniendo en cuenta la pobreza de los resultados, aunque mejores que con los antidepresivos, podríamos afirmar que los neurolépticos atípicos sólo resultarían de utilidad en la fase aguda del tratamiento en pacientes en los que el objetivos sería el incremento de peso y controlar terapeúticamente la angustia producida en las medidas en realimentación.

Los efectos secundarios más frecuentes han sido la sedación lo que produce bastante abandonos. Por ello, se han realizado algunos ensayos no controlados con el aripiprazol y la quetiapina sin resultados satisfactorios.

Monge MC y cols. Use of Psychopharmacologic Medications in Adolescents With Restrictive Eating Disorders: Analysis of Data From the National Eating Disorder Quality Improvement Collaborative. J Adolesc Health. 2015 Jul;57(1):66-72

Próximo post: Tratamiento farmacológico en la bulimia nerviosa y el trastorno de atracón.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada
Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie – Paris;
Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie – Paris;
Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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