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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA NERVIOSA

Contrariamente a lo que nos encontramos en la AN, en la BN existen un mayor número de ensayos clínicos, así como un repertorio prescriptivo más amplio, lo que incrementa la evidencia científica respecto al éxito o fracaso del tratamiento farmacológico.

A continuación expondremos los diferentes grupos de fármacos utilizados, tanto en la BN como en el TA.

  1. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC)

Con los ATC se han realizado un total de 6 ensayos clínicos: con la amitriptilina (1), con la desipramina (4), con la imipramina (1).

1.1. BULIMIA NERVIOSA

Hay un aspecto metodológico importante que debemos considerar antes de explicar la potencia terapéutica mostrada en los diferentes ensayos  y que, no solo aparece con los ATC, sino también con los otros fármacos utilizados. El primero de ellos se refiere a la amplia variabilidad existente a la hora de definir lo que se entiende por mejoría o fracaso terapéutico: ¿número de atracones?, ¿ reducción del número de conductas purgativas?, ¿mejoría global con indicadores pre-ensayo claramente definidos?, ¿control del peso en aquellos casos en los que, previamente,  fue considerado objetivo terapéutico?

Por tanto, si tenemos en cuenta el número de abandonos (hasta de un 50%) y la falta de consenso sobre lo que se entiende por mejoría, resulta obvio pensar que los resultados son difícilmente generalizables.

Algunos investigadores y clínicos se preguntan si aún no hemos sabido interpretar el núcleo psicopatológico de los trastornos alimentarios, siendo esta la razón, tanto del fracaso terapéutico, como de los abandonos.

  • DESIPRAMINA VERSUS PLACEBO

Ha demostrado que reduce el número de episodios de atracones en un 50% con respecto a la basal. Sin embargo, debido al gran número de abandonos durante los ensayos, no puede ser considerado como un fármaco de mantenimiento por intolerancia. Sí puede ser utilizado en los tratamientos de la fase aguda y en el ámbito hospitalario.

  • IMIPRAMINA VERSUS PLACEBO

También se ha demostrado eficaz en la reducción del número de atracones frente placebo y en combinación con terapia conductual. El problema, como sucede con la desipramina, son la gran cantidad de abandonos.

  • IMIPRAMINA VERSUS NALTREXONA

La base teórica de la indicación de la naltrexona en la BN se sustenta en que, según algunas investigaciones, se observa un incremento de las beta-endorfinas con los vómitos. De aquí que, empíricamente, se creyera que la naltrexona pudiera resultar eficaz.

Según algunos estudios abiertos, parece que mejoran las conductas bulímicas (atracones), tanto con la imipramina, como con la naltrexona, sea por separado o en combinación. Sin embargo se cree que la imipramina estaría más indicada en la bulimia con sobrepeso, y la naltrexona en la bulimia con normopeso.

1.2. TRASTORNO POR ATRACÓN

La IMIPRAMINA se ha mostrado superior al placebo en cuanto a la reducción de los atracones  y en la reducción del peso. Esto resultados se produjeron independientemente de que la prescripción farmacológica fuera acompañada de psicoeducación o no.

La DESIPRAMINA no produjo cambios significativos en el número de atracones ni en la reducción de peso cuando se comparó con la terapia conductual.

  1. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS).

Son los más utilizados en el tratamiento farmacológicos de los trastornos de la conducta alimentaria, aunque con resultados bastante variables en lo referente al control de los atracones.

2.1. BULIMIA NERVIOSA.

Se ha realizado ensayos clínicos con la fluoxetina, el citalopram, la sertralina y la fluvoxamina.

  • FLUOXETINA

Los ISRS son los antidepresivos mejor tolerados en los TCA. Igualmente, la fluoxetina es el único fármaco recomendado para el tratamiento de la bulimia nerviosa desde la publicación por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría de la Guía para el Tratamiento de la Bulimia Nerviosa (APA, 2006). Esta guía se apoya en los resultados de algunos ensayos clínicos. Según los resultados la eficacia  sólo se produce a partir de  60 mg/día.

Análisis más pormenorizados de estos estudios, ha puesto en evidencia que una reducción del 60% de los atracones en 3 primeras semanas de tratamiento con 60 mg, es un buen predictor de buena respuesta terapéutica.

  • CITALORAM, SERTRALINA Y FLUVOXAMINA

Algunos ensayos no controlados han comparado el citalopram con la fluoxetina que, si bien no hubo diferencias significativas entre ambos, sí que se produjeron un mayor número de abandonos en el grupo del citalopram.

Con la sertralina se realizó un ensayo clínico a dosis de 100 mg/día sin resultados claramente positivos en cuanto a la disminución del número de atracones, ni de las conductas purgativas.

El único ensayo clínico controlado que se ha realizado con la fluvoxamina, con una muestra de 300 pacientes y administración de 150 – 300 mg/día , no ha sido publicado debido a no demostrar eficacia  terapéutica.

2.2. TRASTORNO DE ATRACÓN (TA)

En los TA se han prescrito los mismos ISRS que en la BN, así como el escitalopram.

Los resultados con la Fluoxetina son poco consistentes, aunque mejoran cuando se asocia a terapia conductual cognitiva..

En lo referente al citalopram, se ha mostrado eficaz en cuanto a la reducción del número de atracones y del control del peso. La Fluvoxamina y el escitalopram no  fueron superiores al placebo en tres ensayos clínicos en lo que respecta al control de los atracones. Si fueron superiores en el control del peso.

  1. OTROS ANTIDEPRESIVOS

En este epígrafe incluyo a la atomoxetina, los IMAO y otros.

3.1. BULIMIA NERVIOSA

  • LOS IMAO

Se han prescrito la fenilzina (2 ensayos clínicos), la moclobemida (1 ensayo), la brofaromina y la isocarboxacil (1). Todos ellos han resultado ser más eficaces que el placebo respecto a la reducción de los síntomas bulímicos en general (atracones y purgas).

Debido a las interacciones alimentarias que presentan los IMAO, no se prescriben de forma habitual.

  • Otros antidepresivos que se han prescrito en la BN demostrando su eficacia en ensayos no controlados son: la mianserina, la trazodona y el bupropión. Respecto a este último no se aconseja debido a su acción epileptógen.

3.2. TRASTORNO POR ATRACÓN

Ninguno de los antidepresivos enumerados anteriormente se han mostrado eficaces para el TA. Sólo la ATOMOXETINA ha resultado eficaz frente a placebo en lo referente a la reducción del número de atracones y en la reducción del peso. También se ha mostrado eficaz con respecto al placebo a la REBOXETINA.

  1. ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO Y OTROS.

Las bases teóricas sobre las que se decidió que el TOPIRAMATO podría estar indicado, tanto en la BN como el TA, se sustentan en su acción anti-impulsiva y sobre la pérdida de peso y el apetito.

Efectivamente, en el primer ensayo clínico doble ciego y realizado en el 2003, se puso en evidencia su superioridad al placebo en la reducción del número de atracones  y de las conductas purgativas, así como en la pérdida de peso en pacientes con BN. Esta acción ha sido replicada posteriormente en otros ensayos clínicos  con resultados parecidos. Sin embargo , los efectos secundarios son bastante interfirientes y, especialmente, la lentitud en los procesamientos cognitivos, dificultades con el lenguaje (pronunciación, producción y dificultades para encontrar las palabras apropiadas. También por el incremento de la tensión intraocular (glaucoma) puede producir alteraciones visuales. La eficacia  del topiramato, a largo plazo, está igualmente comprobada aunque con un gran número de abandonos debido a sus secundarismos.

También se ha prescrito la ZONIZAMIDA en el trastorno por atracón, con efecto terapéutico superior al placebo, aunque se ha abandonado debido a sus secundarismos.

EN CONSLUSIÓN, Los fármacos que más claramente han demostrado su eficacia terapéutica, tanto en la bulimia nerviosa como en el trastorno de atracón, han sido la fluoxetina a dosis de 60 mg o superiores, y el topiramato. Sin embargo, las posibilidades terapéuticas puede ampliarse si contemplamos la posibilidad de buscar la sinergia entre los diferentes fármacos que hemos expuesto. De esta forma, podríamos:

a) Aumentar la cantidad del fármaco que estamos utilizando, intentando buscar la dosis óptima en cada paciente.

b) Combinación de diferentes fármacos que se hayan mostrado eficaces.

De todas formas, la medicación siempre irá acompañada de otras intervenciones: educación sanitaria, psicoterapia individual y/o familiar, incluyendo la posibilidad de hospital de día u hospitalización, siempre desde el paradigma de la continuidad de cuidados.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Reas, DL y cols. Review and Meta-analysis of Pharmacotherapy for Binge-eating Disorder. Obesity (2008) 16 2024-2038.
  2. Hay PhJ y cols. Clinical psychopharmacology of eating disorders: a research update. International Journal of Neuropsychopharmacology (20),15, 209-222.
  3. Mitchell JE y cols. Biological Therapies for Eating Disorders. Int J Eat Disord (2013),46 (5): 470-477
JOAQUIN DIAZ ATIENZAAutor: JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la Universidad de Granada; Psiquiatra por la Université Pierre et Marie Curie – Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie – Paris; Psicoterapeuta.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada
Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie – Paris;
Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie – Paris;
Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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