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Clínica del TDAH

TDAH y aprendizaje escolar: 2) Cuénteme usted señora/señor

Es importante en el aprendizaje escolar precisar los argumentos que se dan en la familia y en el colegio

 

Joaquín Díaz Atienza

Una vez recogida la información evolutiva del niño/a, pasamos a la siguiente etapa en donde ampliaremos detalladamente la información sobre el motivo de consulta.

En cuanto a cómo mantener la entrevista clínica, hay quién entrevista separadamente al paciente y a los padres. Si bien en casos excepcionales en conveniente hacerlo, habitualmente y en el caso de un posible TDAH, a mi me gusta realizarla conjuntamente con los padres y el paciente. Es cierto que, a veces, es difícil reconducir la recogida de información, debido a las interrupciones del niño/a, pero creo que es un escenario de los más apropiado para observar cómo los padres manejan las conductas disruptivas de su hijo, así como los mensajes que utilizan para explicar el fracaso o las dificultades escolares. Solamente, mantengo entrevistas separadas , de forma habitual, durante la pubertad y adolescencia.

Nos encontramos con padres que responsabilizan de los malos resultados escolares exclusivamente a la incompetencia e ignorancia de los profesores. Otros, sin embargo, el calificativo más “bonito” que utilizan para explicar el bajo rendimiento es que su hijo es un vago, que no quiere estudiar, por supuesto seguido de otra serie de descalificativos aún más humillantes. Por suerte, lo más habitual , se sitúa en el término medio, aunque siempre ellos intenta mantenerse más como víctimas  de un hijo poco responsable y de un colegio que no aplica los recursos convenientes.  Existe el grajo blanco, es decir, aquellos interesados realmente en cómo ayudar a un hijo cuyo fracaso escolar les preocupa y no terminan de explicárselo, a pesar del excelente papel que realiza su profesor/a y que les gustaría encontrar una solución.

Qué le sucede, desde cuándo y a qué cree que se debe

Son las preguntas hipocráticas eternas, sin caducidad y que con más frecuencia de lo debido suelen olvidarse. Pasemos a realizar cada una de ellas.

  1. ¿Qué le pasa a su hijo? ¿qué te pasa?

Ante la pregunta qué le pasa a su hijo, habitualmente, los padres narran una serie de quejas que han recibido en el colegio, tanto sobre el comportamiento de su hijo (disruptivo, desmotivado, ausente, poco colaborador y, a veces, algo peleón con los compañeros). Simultáneamente, nos describen los malos resultados escolares, unas veces globales y otras en algunas asignaturas. En casa se resiste a realizar las tareas, se quejan de que no han hecho nada en el colegio, lo que les obliga a estar toda la tarde y parte de la noche ayudando al hijo. Hay niños que “comienzan el colegio  a las 9 de la mañana y termina a las 10 de la noche” y todo esto en un ambiente claramente descalificador y con ningún incentivo. En definitiva, unos padres desbordados ante un hijo que no quiere colaborar, o se resiste, unas demandas y quejas continuas por parte del centro escolar y unos resultados escasamente positivos, para el esfuerzo invertido, cuando no absolutamente decepcionantes.

 Y hablando de decepción, esta también puede encontrase en los padres, padres decepcionados con un hijo que no ha respondido a su expectativas como padres; se sienten frustrados y con un estilo de interacción/comunicación claramente hostil hacia su hijo que mira asombrado a sus padres cuando hablan de él. Ante esta situación, algunos niños se defienden, otros entristecen…

En otras ocasiones, se quejan de la lentitud, de la facilidad con la que se distraen y de la escasa motivación, normalmente acompañado de que hay determinados contenidos o tareas que les cuesta más que otras.

Ante la pregunta, qué le dicen en el colegio, las respuestas suelen ser de dos tipos: el niño se despista con facilidad, no participa al ritmo de los demás, hay que estar constantemente llamándole la atención, suele molestar a los demás y no para en su asiento. La segunda, es que los profesores están  preocupados, no tanto por el comportamiento, como por el mal rendimiento académico:  le cuesta aprender, se le olvida lo que estudia y se despista.

Cada vez es más frecuente que, cuando vienen a consulta, traigan un informe del colegio con la valoración psicopedagógica e incluso con el posible diagnóstico. Lo normal es que sea una información muy útil para realizar nuestra valoración, aunque en otras ocasiones puede dan lugar a que realicemos una exploración clínica claramente sesgada o incompleta.

A partir de los siete años, incluso antes, si le preguntamos al niño qué te pasa,  suelen responder que no tiene ningún problema, la mayoría justifican sus comportamiento alegando que su compañero de mesa no le deja, que le interrumpe, que le dicen “cosas”. No es raro que termine diciéndonos que no les gusta estudiar, siendo el “recreo” la “asignatura” que más les ilusiona. Y es que para un alumno de entre los cinco y los 9 años con TDAH (y sin él), el colegio es una obligación que no entienden, como tampoco suelen encontrar mucho sentido a lo que se les intenta enseñar , ¡ encima, sin poder moverse!, ¡es un latazo!. ¡Por supuesto, sus padres son unos pesados, que siempre está llamándole la atención o amenazándole con castigos!

Durante esta primera parte, es el momento de indagar de forma informal sobre dificultades específicas: calidad de lenguaje oral, calidad de la lecto-escritura, habilidades en matemáticas, habilidad motora, así como signos de ansiedad, madurez socioemocional , tipo de relación y acuerdos/desacuerdos entre los padres a la hora de valorar el problema, cómo se dirigen al hijo, calificativos que utilizan, diálogo tónico o afectivo, grado de objetividad a la hora de buscar una explicación, y el propio temperamento de los padres.

  1. ¿Desde cuándo?

Podemos encontrarnos con diferentes situaciones, todas ellas muy importantes para decidir la evaluación posterior.

  • ¡Desde siempre!. Desde que estaba embarazada ya daba patadas… En la guardería se quejaban de que era muy inquieto, o bien se peleaba con los compañeros, o por el contrario, era más o menos rechazado por su impulsividad o inquietud. En infantil, no paraba y cuando se iniciaron los primeros aprendizajes, era imposible que aprendiera debido a su falta de concentración y a su disruptividad en el aula. Algunos niños no destacaban, sin embargo, en sus dificultades académicas, aunque su rendimiento, debido a la conducta, no es el esperado; otros, ya presentan problemas con el aprendizaje de la pre-lectoescritura u otros aprendizajes específicos. En primaria, continuamos con los mismos problemas, ¡los profesores no pueden con él / ella. En algunos niños, el rendimiento académico se mantiene por “los pelos”; por el contrario, a otros alumnos/as ya les han realizado algún tipo de valoración e, incluso, alguna adaptación o modalidad educativa (por ejemplo, apoyo en algunas asignaturas).
  • Otros, presentan los problemas importantes al final de la etapa de infantil y, especialmente, en primaria. Son niños hiperactivos, aunque especialmente inatentos. Aparecen dificultades académicas que , hasta ese momento, no eran especialmente relevantes. Pueden ser de forma global o específicas.
  • Finalmente, nos encontramos con algunas situaciones en las que no se observa una hiperactividad importante, aunque sí de forma especial su facilidad para despistarse: cualquier distractor lo atrapa apartándolo de las tareas que debería Su rendimiento académico empeora conforme avanzan los cursos académicos. Esta situación es especialmente frecuente en niñas.
  1. ¿A qué cree que se debe?

wally1-1No lo sé; es un vago; la maestra no lo entiende; no quiere estudiar; en el colegio no le enseñan; solo piensa en los juegos, no se está quieto, se despista mucho; solo piensa en la videoconsola; es muy lento; se le olvida  enseguida; no tiene interés; es muy nervioso; siempre está enfadado; se niega, a veces, se me enfrenta; tiene rabietas….

Es esta la ocasión para contemplar la posibilidad de encontrar acontecimientos vitales importantes, dinámica familiar, ambiente escolar, coexistencia de otros problemas.

Es en esta etapa, igualmente, en donde nosotros debemos decidir qué valoración complementaria vamos a realizar. Para ello, ya tendríamos que habernos hecho una idea sobre la siguientes posibilidades:

  • ¿Estamos ante el paciente con un TDAH tipo (impulsividad, hiperactividad y déficit de atención)?.
  • ¿Debemos pensar en cualquiera de las comorbilidades tan frecuentes en el TDAH: trastorno del desarrollo motor (habilidades visomotoras, coordinación motora, torpeza motora gruesa y fina); problemas específicos en el aprendizaje escolar (lectoescritura, cálculo, memoria, mixto); continuidad de problemas en el desarrollo del lenguaje (especialmente la expresión/producción y comprensión, stock verbal); problemas emocionales (sociabilidad, madurez emocional, ansiedad, síntomas depresivos); antecedentes médicos (especialmente hipo/hipertiroidismo, convulsiones/epilepsia); tics .

Busca a Wally: Lo más frecuente es que el TDAH no venga solo

Ante estas cuestiones que deberíamos formularnos siempre, la forma global de indagar sobre ellas es la realización de algún instrumento de evaluación que nos de información sobre lo qué decidir: si nos limitamos a la valoración específica de un protocolo  para el TDAH, o debemos ampliarla para buscar comorbilidades. En mi caso suelo pasar el “Inventario del Comportamiento de Niños /as” (CBCL/ 6-18) años).  También existe la versión para profesores y el epidemiológico para estudios de campo.

Este Inventario me va a proporcionar la siguiente información inicial:

  • Síntomas de ansiedad/depresión.
  • Síntomas psicosomáticos.
  • Problemas en habilidades sociales.
  • Problemas de pensamiento (obsesividad, especialmente)
  • Déficit de atención.
  • Problemas de conducta.
  • Conductas agresivas.
  • Otros síntomas que no han podido ser factorializados.

Esta información, nos indicará si debemos ampliar el protocolo TDAH a otras posibles causas que justifiquen o compliquen el rendimiento escolar al margen o conjuntamente con el posible TDAH . Yo me limitaré, en el próximo post, a realizar la evaluación del TDAH, dando por supuesto que el screening realizado con el Inventario, sólo se ha puntuado significativamente en Déficit de Atención y/o problemas de conducta y/o conductas agresivas y no existe otros indicios de sospecha sobre la coexistencia de otros problemas.

Próximo post: Evaluación clínica y académica con los Cuestionarios para padres y profesores, evaluación de las funciones ejecutivas y neurocognitiva (Wisconsin, Torre de Hanoi, Test de Stroop), CPT.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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