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TDAH y aprendizaje escolar

TDAH y aprendizaje escolar: 3) Las piezas del puzzle

Joaquín Díaz Atienza

El protocolo de evaluación que sigue  da por supuesto que hemos , en principio, descartado en nuestro paciente que su problemática sea más una cuestión desadaptativa como consecuencia de sus características temperamentales que un TDAH, propiamente dicho. Igualmente, no hay datos clínicos relevantes que nos hagan sospechar de un trastorno de ansiedad, presenta u buen desarrollo socioemocional,  no existe un perfil obsesivo importante, ni tics, ningún trastorno específico del aprendizaje escolar (lecto-escritura, motor: coordinación, lateralidad), no hay alteraciones evidentes o residuales de un trastorno del lenguaje.

Por supuesto, entre sus antecedentes, no hay causas obstétrico-perinatales importantes, no han existido convulsiones febriles ni afebriles y descartamos cualquier otra enfermedad que pueda arrojar algo de luz sobre el motivo de consulta. Es decir, nos quedamos con el niño/a con un perfil conductual típicamente TDAH (más o menos hiperactivo, más o menos inatento y más o menos impulsivo y con problemas de aprendizaje)

Por dónde empiezo

  1. Recordad que cuando le dimos a los padres el Inventario de Achenbach (CBCL), también le proporcionamos el Cuestionario para padres los Millares y el Cuestionario para profesores. (son los que yo suelo utilizar, aunque hay otros muchos. Siempre recomiendo evitar aquellos que utilizan respuestas dicotómicas: SI o NO). Por tanto, veamos en primer lugar qué información nos proporcionan. Pero antes, tengamos en cuenta algunas observaciones:
  • Los cuestionarios son relativamente fiables, independientemente de su validación. No dejan de reflejar una puntuación subjetiva, sean el de los padres o el del colegio. Sin embargo, si tuviéramos que decidir por el de mayor fiabilidad, siempre se aconseja prestar más credibilidad al de los profesores; simplemente, por sus mejores posibilidades de contrastar con otros alumnos/as.
  • Los cuestionarios no discriminan entre un déficit de atención neurocognitiva y un déficit de atención motivacional.
  • Los cuestionarios no son diagnósticos. Por tanto, por si solos, aunque puntúen significativamente, o no, ni se confirman ni se rechaza el diagnóstico.
  • Tampoco nos dicen nada sobre la supervisión que realizan los padres en relación a las horas necesarias de sueño. Cada día nos encontramos con más casos en donde los niños no duermen las horas necesarias, se acuestan con los móviles y/o la tablet o tienen TV en su habitación.
  • Una vez evaluadas y descartadas estas situaciones, pasamos a analizar la información de cada uno de los instrumentos que hemos mencionado.
  • Cuestionario para padres los Millares.

Nos proporciona puntuación sobre los siguientes factores:

Déficit de atención  (ítems 1 – 10)

– Hiperactividad (Ítems 11-18)

– Impulsividad (Ítems 19 – 22)

. Repercusión social (Ítems 23 – en adelante). Útil para plantearnos la posible comorbilidad con problemas de socialización y/o problemas de conducta.

En esta web podéis encontrar la plantilla de corrección. Dos observaciones: la primera, una puntuación ligeramente inferior al punto de corte no descarta el problema y, segunda, las puntuaciones en hiperactividad van perdiendo valor cuanto mayor es el niño/a. Yo suelo utilizar, a veces, cuestionarios para adultos o adolescentes para los alumnos de 12-13 años en adelante.

  • Cuestionario psicopedagógico para profesores los Millares

Este cuestionario consta de dos partes: La primera, hace referencia a las dificultades de aprendizaje que presenta el alumno/a, así como aspectos motivacionales relacionados con el mismo. La segunda, es un cuestionario cuyos ítems está adaptados al contexto escolar. Así mismo, contiene un espacio en blanco en el que el profesor/a puede explicar su opinión sobre los problemas que presenta el alumno.

La información que nos proporciona sobre las dificultades en el aprendizaje es un excelente screening para plantearnos si realizamos o no exploraciones complementarias buscando comorbilidades específicas.

Consta de los siguientes factores

  1. a) Dificultades específicas: Lectura, escritura, disortografía, cálculo matemático, motivación.
  2. b) Ítems específicos.

– Déficit de atención (1-12)

– Hiperactividad (13-20)

– Impulsividad (21- 23)

– Repercusión social (24 en adelante).

Nos podemos encontrar con el hecho de que, tanto los padres, como los profesores coincidan en la puntuaciones, o bien en que coincidan en alguno de los factores y en otros no. Esto, entraría en la interpretación que debemos realizar siempre sobre la posibilidad de hiperactividades situacionales: sólo en el colegio o sólo en casa. En el primer caso, nos obliga a profundizar en el estudio de otras razones que expliquen el fracaso conductual y/o académico y referidas especialmente a la calidad de la enseñanza o la concurrencia de un trastorno específico.  Cuando sólo se presentan en el domicilio tenemos que valorar la situación de la dinámica familiar, así como la presencia de psicopatología o habilidades de manejo y educativas en los padres.

En nuestro caso, damos por hecho de que las puntuaciones entre profesores y padres son significativamente coincidentes. Esto me acerca un poco más a la posible confirmación diagnóstica de un probable TDAH.

  1. Las Funciones ejecutivas se encuentran íntimamente relacionadas con la capacidad de aprendizaje y, aunque suelen encontrarse afectadas en el TDAH, esta disfunción ejecutiva no suele ser específico del mismo, ya que nos podemos encontrar el mismo perfil disejecutivo en una amplia variedad de trastornos psiquiátrico y del neurodesarrollo: esquizofrenia, psicosis en general, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos específicos del aprendizaje, trastorno de la comunicación social pragmático, trastorno del desarrollo no verbal, síndrome de Asperger, autismo de alto rendimiento, etc…

Lo que define los problemas de aprendizaje no es la etiqueta de TDAH, sino el perfil cognitivo del paciente concreto

Un paciente con TDAH puede tener un perfil neurocognitivo absolutamente normal, incluso superior a la media, o bien, situado en el límite o con retraso evidente. Lo que determina el fracaso escolar en un “TDAH prototipo” es el déficit de atención, la impulsividad (conductual y cognitiva) y las consiguientes dificultades en la organización y planificación (especialmente la estratégica) . La atención es considerada como un foco de luz , más o menso intenso, más o menso estable, que ilumina todas la demás facultades instrumentales, en tanto en cuanto disponibles para realizar la tarea objetivo. Siguiendo con el símil, podemos tener buenas herramientas y no poder utilizarlas eficientemente si nos falta la luz necesaria para acoplarlas funcionalmente de forma idónea.

  • Es por ello que la primera prueba que paso es el CPT (Continuous Performance Test). A esta prueba le pido que me informe sobre la impulsividad, el déficit de atención (focalización y sostenida) y el tiempo de latencia de respuesta).

Hay que estar atento durante la ejecución para asegurarnos que el paciente la realiza según las instrucciones.  El déficit de atención lo interpretamos según el número de errores por omisión (se presenta el estimulo diana y el paciente no responde); la impulsividad, por el número de errores por comisión (no hay estímulo y el paciente responde); el tiempo de latencia, es el tiempo que tarda el paciente en responder, tanto ante la presentación del estímulo diana , como cuando responde erróneamente.

Nos encontraremos con niños que presentan un déficit de atención sostenido (toda la prueba), un déficit de atención que alterna con recuperaciones a lo largo de la prueba; incremento de errores progresivamente crecientes conforme avanza el tiempo (atención sostenida). La impulsividad puede presentar un perfil parecido.

Sin embargo, si la latencia de respuesta es lenta, pueden aparece falsos errores, de aquí la importancia de realizar una buena lectura de los tiempos de reacción.

Como venimos, exponiendo, en nuestro caso, se confirmaría un perfil  inatento y coincidente con la valoración observacional realizada por profesores y padres.

  • A pesar de que no sean específicas, sí solemos encontrarnos con algunos déficits. Por ello, yo paso sistemáticamente las valoraciones siguientes (aunque pueden realizarse otras):

WISC-IV:  Matrices, Memoria de Trabajo (incluyendo cálculo aritmético) y Velocidad de Procesamiento. Dependiendo de los resultados, paso el WISC.IV completo que es, por otra parte, lo más habitual y, especialmente, cuando la puntuación en matrices en baja..

Nos podemos encontrar con dificultades, tanto en la memoria de trabajo como en la velocidad de procesamiento.

Torre de Hanoi: Nos da información sobre la capacidad de planificación, así como de la memoria visual anticipatoria. Normalmente, en el niño con TDAH vamos a encontrarnos con dificultades de planificación, empleando un estilo estratégico basado en el ensayo/error.

WISCONSIN: Evalúa la flexibilidad cognitiva, así como la capacidad de meta-aprendizaje denominada aprender a aprender. Los resultados son: el número total de errores, errores perseverativos, aciertos perseverativos, errores no perseverativos o aleatorios. Finalmente, nos dará una puntuación, negativa o positiva, sobre su capacidad para aprender.   Como saben, esta prueba nos da información aproximada sobre la afectación frontal

Test de Stroop: Es una prueba de interferencia y nos indica la velocidad con la que el paciente emite la respuesta idónea ante la presentación de dos estímulos incongruentes. Normalmente, el tiempo de latencia está significativamente prolongado en niños con TDAH.

En conclusión, con los datos de esta valoración, estaríamos en condiciones de confirmar el diagnóstico de TDAH, así como aquellos aspectos cognitivo-conductuales  que puedan explicar los PROBLEMAS DE APRENDIZAJE ESCOLAR.  Igualmente, estos resultados van a tener una implicación psicopedagógica personalizada.  Se tiende, equivocadamente, a implementar medidas pedagógicas en base a la etiqueta diagnóstica, olvidando que el perfil neurocognitivo en cada niño con TDAH es diferente, explicando muchas veces, el fracaso de las intervenciones.

En un paciente con TDAH tipo, no hace falta TAC, no hace falta EEG ni otras pruebas complementarias que sólo fastidian al paciente, angustian a los padres y no tienen utilidad.

Ahora se entiende el enfado que se siente cuando se habla de forma genérica “es que los niños con TDAH necesitan… “. LO IMPORTANTE ES CONOCER LO QUE ESTE NIÑO CON NOMBRE Y APELLIDOS NECESITA. EL TDAH ES TAN DIVERSO COMO SON LAS PERSONAS QUE LO PADECEN. LO QUE DEFINE AL PROBLEMA DE APRENDIZAJE ES EL NIÑO CONCRETO, NO LA ETIQUETA.

En el próximo post escribiré sobre las medidas a tomar con respecto al tratamiento farmacológico, siguiendo un algorítmo que contemple los diversos perfiles.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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