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TDAH y aprendizaje escolar: 4)Tratamiento farmacológico

Bastantes demandas de tratamiento farmacológico que se demandan desde la escuela, obedecen a la intolerancia de algunos/as profesores.

 

Joaquín Díaz Atienza (Reflexión personal)

A veces tengo duda  sobre la demanda implícita cuando, desde el colegio, se pide con insistencia machacona que le prescribamos tratamiento farmacológica a un alumno . ¿Qué se pretende realmente?; ¿qué mejoremos su inquietud o disruptividad?; ¿qué mejoremos su rendimiento académico?.  Mi experiencia me dice que, la mayoría de la veces, son las dificultades de manejo en el aula la causa sobre la que se decide el tratamiento y sin que se hayan implementado previamente otras medidas para corregirla.  La medicación, habitualmente, es un procedimiento de efecto rápido, sin  apenas coste por parte de los profesores aunque, también, con un coste incierto para el futuro neuromadurativo del alumno. De aquí que los clínicos debamos evaluar muy detenidamente los pros y contras de tales medidas sin dejarnos llevar, ni por las presiones de los padres, ni de los profesores, sino actuando siempre pensando en el mayor beneficio del alumno. En este sentido, no siempre están justificados los miedos de los padres acerca de las graves consecuencias de la prescripción farmacológica, aunque tampoco que la medicación es  algo sin secundarismos, como si fuera ¡agua bendita!. Por tanto, nuestra responsabilidad es grande y estamos obligados a repensar cuidadosamente el porqué, el cuándo, y qué medicación.

Solo abordaré aquellas pautas que tengan en cuenta las presentaciones existentes en España actualmente: Metilfenidato, Atomoxetina y lisdexanfetamina. Igualmente, me dejo llevar más por lo que es mi experiencia que por aquello que me dice la “evidencia científica” ya que, en el día a día y con pacientes concretos, no siempre coinciden.

Insisto que el tratamiento farmacológico no mejora los déficits propios de los trastornos específicos, sino la hiperactividad y el déficit de atención.

  1. Metilfenidato

Es una molécula muy antigua y de acción farmacodinámica parecida a la cocaína y las anfetaminas, aunque con algunos matices en su mecanismo de acción que la hacen menos adictiva.

No soy partidario de prescribir los genéricos ya que en bastante ocasiones me han dado más problemas de tipo conductual que beneficios. Esta afirmación es opinable, pero yo escribo desde mi experiencia personal y no desde lo que se escribe y recomienda, tanto desde la Administración (les resulta más barato), como desde los laboratorios que los fabrican

  • Presentaciones comerciales en España: RUBIFEN, MEDIKINET, EQUASYM, CONCERTA
  • Duración terapéutica aproximada: RUFIFEN (3-4 horas); MEDIKINET Y EQUASYM  (6-8 horas); CONCERTA (10-11 horas). Esto son duraciones aproximadas. También he observado que el efecto terapéutico no siempre es estable durante el tiempo que debería estar actuando.
  • Efectos secundarios: Son muchísimos, aunque no graves. Tal vez, los más preocupantes  por su frecuencia, sean la pérdida de apetito y el insomnio y, a veces la irritabilidad y su actividad ansiógena. ¡Ojo! con los pacientes que hacen deporte, ya que algunos pueden presentar taquicardia importante con extrasístoles. Se recomienda por la Agencia Nacional del Medicamento el control periódico de la tensión arterial (TA), la frecuencia cardiaca (FC) y la talla, así como descansos periódicos para evaluar si persiste la indicación.

Igualmente puede crear (especialmente en inatentos, un síndrome de hiperconcentración, dando la impresión de ensimismamiento que a niveles prácticos se traduce en un empeoramiento de la concentración durante las tareas.) Igualmente, hay que tener precaución con pacientes que presentan tics, ya que por sí mismo el metilfenidato puede ocasionarlos. Igualmente, no es la primera vez que se me han presentado convulsiones en niños predispuestos (de aquí la importancia de una buena indagación sobre antecedentes y tipo de convulsiones).  Tengo que aclarar, que en las revisiones bibliográficas que vengo realizando se observan opiniones para todos los gustos, aunque a mí personalmente me ha sucedido con algunos de mis pacientes.

  • Efectos terapéuticos: Los efectos sobre la hiperactividad y sobre la atención también se producen en personas sin TDAH. Es decir, no estamos ante un tratamiento específico para el TDAH, sino ante un fármaco que mejora las funciones conductuales y cognitivas que acabamos de mencionar.

Por tanto, qué debemos esperar: que mejore la hiperactividad y el déficit de atención. Está demostrado que no mejoran los trastornos específicos del aprendizaje escolar, de aquí la importancia de hacer un buen diagnóstico de su coexistencia con el TDAH, ya que para mejorarlos se necesita complementar el tratamiento farmacológico con el psicopedagógico. Cuando no lo tenemos en cuenta , suele ser fuente de frustración en padres y profesores que no se explican el porqué algunos niños mejoran más que otros en su rendimiento académico.

  • Qué presentación elegimos:
  •  RUBIFEN

Debido a las presentaciones como el Equasym y el Medikinet, así como a su mayor riesgo de adictividad, el Rubifen ha quedado, prácticamente, como recurso para ajustar las dosis de otras presentaciones o cuando, debido a problemas graves de inapetencia , deseamos fraccionar las tomas de forma diferente.

  • MEDIKINET  Y  EQUASYM

Ambos llevan un % de metilfenidato de liberación inmediata y otro % de liberación modificada lo que da lugar a una duración aproximada de unas 8 horas.  La proporción para el Medikinet es de 50%/50% y para el Equasym del 30%/70%.

Sin que haya encontrado ninguna explicación, hay pacientes que toleran mejor uno u otro. Por tanto, si creemos que está indicada esta presentación, el que uno de ellos vaya mal (especialmente, irritabilidad) no quiere decir que con su alternativa suceda lo mismo.

Yo prescribo, normalmente,  esta presentación en tres situaciones:

  1. Cundo el problemas se centra fundamentalmente durante las horas del colegio.
  2. Cuando la alteración del apetito es muy significativa. Aquí, normalmente, prescribo conjuntamente con alguno de los anteriores, el Rubifen a partir de la comida.
  3. Cuando el paciente no es capaz de tragar las cápsulas del Concerta.
  • CONCERTA

Para mi es el de elección, siempre que no exista ninguna de las circunstancias anteriores, en los caso de TDAH  subtipo combinado y en pacientes sin comorbilidad ansiosa, tics u obsesividad.

Hay que tener en cuenta que todos los psicoestimulantes, en la mayoría de los casos, pueden empeorar los tics, la ansiedad y la obsesividad en mayor o menor grado. Así ha sido mi experiencia a pesar, insisto, de que se tienda a sostener lo contrario. El empeoramiento, no necesariamente, debe presentarse de forma inmediata, sino que a veces aparece como efecto secundario a medio/largo plazo.

  1. Atomoxetina (STRATTERA)

Es una sustancia cuyo mecanismo de acción es muy diferente a los psicoestimulante, ya que apenas actúa sobre la dopamina, sino incrementando la disponibilidad de noradrenalina. Por tanto, no va a presentar los problemas de adictividad de los psicoestimulantes, aunque tiene en común con ellos el problema sobre la talla, sobre el apetito y sus efectos cardiovasculates (TA y FC). También se recomienda que cuando se producen elevaciones de la TA, hay que hacer un control estricto, ya que puede dar lugar a una hipertensión. Igualmente, se debe vigilar la función hepática.

Su presentación galénica es en cápsulas y se recomienda administra en base a 1,3 a 1,7 mg/kg , aunque el laboratorio recomienda mayor cantidad en algunos casos.

2.1.¿Cómo se desarrolla su efecto terapéutico?

No es tan inmediato como los psicoestimulantes. Primero hay que ajustar  progresivamente la cantidad al peso y, una vez establecida, los resultados pueden observarse a partir de los 15 días a un mes de conseguir la dosis indicada.

Otro aspecto importante, es que puede originar somnolencia diurna y las mejorías no son tan evidentes como con los psicoestimulantes.

2.2. ¿Cuándo suelo prescribir la atomoxetina?

  1. Cuando existe una comorbilidad ansiosa que impida prescribir psicoestimulantes.
  2. Cuando haya un trastorno obsesivo (TOC) que pueda verse agravado por los psicoestimulantes.
  3. Cuando existen tics y/o TOC.
  4. Cuando sobresale la irritabilidad.
  5. Cuando hay un insomnio importante (incluso en algunos casos se le administra por la noche).
  6. En algunos pacientes con síntomas pragmáticos en la comunicación o síntomas del TEA.
  7. En pacientes con retraso neurocognitivo en los que los psicoestimulantes empeoran la conducta.
  8. En los que no toleran los psicoestimulantes.
  1. Lisdexanfetamina (ELVANSE)

Es la dextroanfetamina de toda la vida (Desidrina, que fue suspendida en España debido a los abusos y dependencia). Sin embargo, la novedad de la lisdexanfetamina es que lleva acoplado el aminoácido lisina, lo que da lugar a que su vida media se prolongue alrededor de 11 horas y que no produzca el efecto “subidón” de las anfetaminas lo que se considera que dificulta el abuso.

Presenta los mismos efectos secundarios que el metilfenidato, aunque en lo que se refiere a la excitabilidad, insomnio y dependencia es mayor con la lisdexanfetamina.

Está considerado por  la Agencia Nacional del Medicamento como un fármaco de segunda elección y, a pesar de lo que se dice y nos intentan vender machaconamente, existen riesgos de dependencia (nota del Ministerio de Sanidad: “También puede empezar a sentir que necesita el medicamento por razones que no tienen que ver con el TDAH”.

Debido a que, en mi experiencia, presenta más efectos secundarios que el metilfenidato, yo lo contemplo en segunda línea. En algunos casos que no respondieron al metilfenidato, sí lo hicieron con la lisdexanfetamina.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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