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Ante los casos con probable diagnóstico de TDAH y un trastorno de conducta , es conveniente sospechar de una depresión infantil
Joaquín Díaz Atienza
¿Es pertinente, a nivel práctico, que nos hagamos esta pregunta?. Mi experiencia me dice que sí, incluso que deberíamos formularla con más frecuencia. La depresión en la infancia, aunque menos que en la adolescencia, puede venir enmascarada con una serie de síntomas que suelen ser comunes con otros problemas, especialmente con el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención Con hiperactividad) y los trastornos de conducta, dependiendo de sus características temperamentales.
Se han planteado bastantes hipótesis explicativas: de tipo genético (agregación familiar), mayor acumulación de acontecimientos vitales, el fracaso escolar, la presión de los padres frente al rendimiento académico y los problemas intrínsecos al TDAH, la confusiones diagnósticas, las dificultades socioemocionales en niños/as con TDAH etc… La realidad es que los clínicos deberíamos tener in mente esta posibilidad cuando valoramos clínicamente a un paciente pediátrico. La importancia de llegar a un buen diagnóstico es absolutamente necesario por las implicaciones que tiene sobre la implementación de un tratamiento correcto.
Breve observación clínica
Sabemos que el TDAH se caracteriza por los síntomas siguientes: un déficit de atención, hiperactividad e impulsividad con mayor o menor alteración del rendimiento académico. Igualmente, los trastornos de conducta, que pueden presentarse, en mayor o menor grado, en el TDAH, suelen caracterizarse por la presentación de conductas de tipo oposicionista, enfrentamientos, desobediencia, conductas desafiantes, rabietas, amenazas etc…
Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta en el escenario que plateo, hace referencia a sus aspectos evolutivos. Es decir, ¿se han presentado desde siempre?, ¿se han recrudecido recientemente?, ¿son nuevos?. Tras estas preguntas, dependiendo de las respuestas, afirmativas o no, deberíamos plantearnos una mayor indagación diagnóstica de una posible comorbilidad.
Respecto a la depresión en la infancia
Tenemos la idea de que un niño o niña deprimida, deberían expresar sus síntomas como en la vida adulta. Es decir: animo triste, llanto o labilidad emocional, demandante de ayuda, sin ganas de relacionarse con los amigos… Y, si bien estos síntomas pueden aparecer, no son tan determinantes para un diagnóstico de depresión como en los adultos. Decimos que la plasticidad (la variabilidad) de los síntomas en la infancia es fundamental, así como que su forma de expresarse varia con la edad. Por ello, yo recurro, casi siempre a una clasificación de un antiguo profesor de la Universidad de Heidelberg , Nissen, en la que se refleja claramente la expresión sintomática de la depresión infantil dependiendo de la edad ( Tabla 1), así como los que se denominan depresiones infantiles enmascaradas, es decir, expresiones conductuales y emocionales que difieren de la clínica habitual de una depresión infantil que, sin embargo, existe (Tabla 2).
Observaciones
Como contemplamos en la Tabla 1, la existencia de síntoma tales como la dificultades en el juego, la hiperactividad, los llantos y las rabietas frecuentes, así como la pérdida de control de esfínteres y especialmente la encopresis en edad preescolar, deberían ponernos en guardia sobre la existencia de una depresión infantil. Son síntomas que pueden parecer en otras problemas psiquiátricos, pero debemos evitar la comodidad intelectual de inclinarnos irreflexivamente a los “diagnóstico de moda”, ya que como clínicos asumimos la gran responsabilidad de ayudar a los pacientes. Durante la primaria , los síntomas adquieren una nueva expresión: irritabilidad, inseguridad en cuanto a sí mismo y las actividades escolares, dificultades en socialización y la búsqueda del contacto físico con los padres y, a veces, con cualquier persona que le proporciones seguridad. Igualmente, esta etapa suele presenta síntomas psicofuncionales propios: enuresis, patología del sueño variable, rabietas injustificadas y conducta masturbatoria, especialmente en la niñas.
Finalmente, también existe una serie de síntomas, aparentemente no depresivos, ya que suelen presentarse aislados , no de forma sindrómica, lo que aún hace más difícil que evoquemos una posible depresión. Todos quedan recogidos en la Tabla 2.
CONCLUSIONES
Son obvias. Siempre debemos tener presente la posibilidad de que un niño esté bajo un gran sufrimiento psicológico, aunque los padres no lo reconozcan. Los padres, hoy por hoy, aceptan más fácilmente que su hijo tenga un problemas de conducta, un TDAH que un trastorno depresivo. Nos resulta difícil explicarlo, entre otras cosas porque creemos que los acontecimientos vitales (estresantes) en nuestros hijos tienen la misma importancia que para nosotros y esto es un gran error: una discusión entre los padres, aparentemente sin transcendencia, para ellos puede significar un gran sufrimiento, especialmente cuando va acompañada de amenazas se separación o descalificaciones entre ellos. El cambio de colegio, los cambios de profesores, los cambios de colegio de los amigos de “toda la vida”, las presiones escolares con los deberes, los sentimientos de impotencia frente a las exigencias familiares y/o escolares, la falta de habilidades para mantener una sociabilidad aceptable con los iguales, las burlas y acoso en el colegio etc.
La vida socio-emocional y familiar de un niño es riquísima y, por tanto, está expuesto a contratiempos y frustraciones que no siempre saben manejar con éxito. El sufrimiento, desgraciadamente, también puede hacer mella en nuestros hijos y hay que tenerlo presente. A estas edades solo nos tienen a nosotros.
