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Tratamiento farmacológico en el TEA (autismo)

Tratamiento farmacológico en el Trastorno del Espectro Autista. Actualización

El tratamiento farmacológico en el Trastorno del Espectro Autista no es etiológico, sino enfocado a determinados síntomas

Joaquín Díaz Atienza

Con la nueva clasificación del DSM 5, todos los trastornos generalizados del desarrollo (trastorno autista,  síndrome de Aspeger, síndrome de Rett etc..) quedan englobados en una sola categoría denominada Trastorno del Espectro del Autismo (299.00; F84.0).

En definitiva, se pretende con esta nueva clasificación incluir bajo esta categoría a todos aquellos pacientes que presenten una serie de síntomas nucleares, especificando en cada caso la existencia o no de otros trastornos, así como la gravedad de mismo. Por ejemplo, si un Trastorno del Espectro del Autismo (TEA), presenta los síntomas típicos de síndrome de Rett, se debe explicitar en el diagnóstico (TEA  asociado al síndrome de Rett). Igualmente, hay que incluir cualquier otra enfermedad médica, genética  o factor asociado al TEA.

En lo referente a la gravedad se recogen tres Grados: Grado 1: necesita ayuda; Grado 2: necesita ayuda notable; Grado 3: Necesita ayuda muy notable.

Los síntomas nucleares son los siguientes: 1) Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social; 2) patrones repetitivos y restringidos de intereses o actividades; 3) Los síntomas han de estar presentes desde las primeras etapas del desarrollo; 4) deben causar un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes; 5) estas alteraciones no se explican mejor por otras causas (discapacidad intelectual o retraso global del desarrollo). Cada uno de estos síntomas nucleares deben ir acompañado de su grado de gravedad.

Esta actualización sigue el mismo desarrollo que la realizada por Nash y Carter (2016) a la que completamos con las publicaciones aparecidas durante el 2016 posteriores a la suya. Considero interesante su desarrollo porque despliega los conocimientos actuales en función de los síntomas diana sobre los que actuar, así como los criterios a tener en cuenta para su indicación terapéutica: Irritabilidad y conductas agresivas, autolesionas e hiperactividad – déficit de atención.

No son los únicos fármacos utilizados, aunque sí los que en la actualidad presentan una mayor evidencia científica y menos secundarismos. Los neurolépticos de primera generación, haloperidol, periciazina, etc, han pasado a la “reserva”, debido a los efectos secundarios, aunque debemos recordar que pueden ser útiles como última opción.

REVISIÓN

Irritabilidad y conductas agresivas.

Son síntomas bastante frecuentes en el TEA. Cuando su nivel de interferencia individual, escolar, laboral y/o familiar es significativo  y no responde a intervenciones de tipo conductual puede estar indicado el tratamiento farmacológico.  Actualmente los fármacos utilizados  son, fundamentalmente, los neurolépticos de segunda generación debido a la menor presentación de efectos extrapiramidales. En concreto, suelen utilizarse la risperidona  y el aripiprazol.

a) Risperidona. Está aprobada tanto en España, como por la FDA para el tratamiento de los TEA. Existen una amplia variedad de ensayos clínicos que avalan su efectos beneficiosos frente a placebo. Normalmente, se producen mejoras en  la irritabilidad del orden del 56,7 – 64% en pacientes con risperidona  frente al 14,1 – 30,7% con placebo, dependiendo de los ensayos clínicos realizados.  La tolerabilidad y secundarismos se expone en la Tabla -1.

Tabla1 - TEA
Tabla 1. Relación de fármacos utilizados en el el TEA

En lo que respecta a la utilización de la risperidona, no sólo en la irritabilidad, sino también en los demás síntomas diana, se están realizando investigaciones de farmacogenética para precisar indicadores individuales de respuesta y tolerabilidad, Así, se han puesto en evidencia algunas variantes genéticas respecto a las enzimas implicadas en la metabolización y  consecución de los niveles plasmáticos estables del fármaco lo que podría ser útil para optimizar la prescripción individual de la risperidona (Medhasi y cols, 2016)

b) Aripiprazol. Puede actuar farmacodinámicamente como antagonista y agonista parcial en los receptores de la dopamina. En EEUU esta aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en el TEA en niños de 6 -17 años. Existen varios ensayos clínicos que demuestran su efecto beneficioso en la irritabilidad con reducciones significativas en las subescala correspondiente de la Aberrant Behavior Checklist (ABA) del orden de -13 puntos en pacientes con aripiprazol frente a -5 puntos con placebo, como promedio. Según la última actualización realizada por Hirsch y Pringsheim (2016) para Cochrane, el aripiprazol produciría mejoras significativas frente a placebo a corto plazo. Recomiendan, por tanto, que periódicamente se suprima el tratamiento ya que con el tiempo sus diferencias con respecto a placebo no son significativas.

Autolesiones/autoagresiones

Las autoagresiones son bastante frecuentes en el TEA y habitualmente relacionadas con la irritabilidad y la frustración. Es habitual que respondan a intervenciones no farmacológicas, tales como generar habilidades en los padres para el manejo de la irritabilidad y la frustración, programa de extinción, programas de anticipación  de respuesta, programas de refuerzo y castigo. Como un potencial factor de riesgo se ha considerado la presencia de déficits neurocognitivos. Lo recomendado es la utilización simultánea de un tratamiento conductual con farmacos, cuando la situación genera una interferencia significativa, sea en el paciente o en la familia. Los fármacos más utilizados son:

a) Risperidona. Varios ensayos clínicos han demostrado que la risperidona es más eficaz que el placebo, tanto en el tratamiento de la irritabilidad como en las autoagresiones y la hiperactividad.

b) Aripiprazol. Ha mostrado un efecto terapéutico similar a la risperidona en el tratamiento de las autolesiones/autoagresiones.

c) Naltrexona. Es un fármaco que parte de la hipótesis de que las endorfinas están aumentadas en los pacientes con autoagresiones. Lo que se persigue es el bloqueo de los receptores opiáceos con la finalidad de disminuir el umbral para el dolor. Sin embargo, no hay evidencia científica suficiente como para proponerla como tratamiento estándar. Aunque, teniendo en cuenta que algunos casos han mejorado en sus autolesiones, se mantiene la recomendación para casos refractarios a otros tratamientos con mayor evidencia.

Hiperactividad/ déficit de atención.

Es muy habitual en el TEA la presencia de síntomas de hiperactividad y dificultades atencionales. Si bien antes del DSM 5 no se podía emitir el doble diagnóstico TEA/TDAH, en la actualidad sí, aunque aún no es posible hacerlo en la CIE 10.

a) Metilfenidato. Citamos dos investigaciones, una preliminar a un ensayo clínico controlado y otro controlado. En el estudio previo a la inclusión en el ensayo doble ciego con dosis pequeñas y con metilfenidato de liberación inmediata, se puso en evidencia que los pacientes con TEA pueden mejorar en su hiperactividad y déficit atencional con dosis más pequeñas que las prescritas en niños con TDAH, así como la peor tolerabilidad a los psicoestimulantes en los pacientes con TEA. Concluyen que los pacientes con TEA podrían presentar una mayor sensibilidad a los psicoestimulantes por lo que hay que tomar medida de seguimiento rigurosas (Posey y col, (2005). En cuanto al ensayo clínico controlado (Pearson y cols, 2013), prestó unos resultados muy prometedores, aunque no se ha realizado ningún otro. Considero que los resultados obtenidos son excesivamente positivos, posiblemente por sesgos en el diagnóstico. Efectivamente, mi experiencia no coincide con los resultados de esta investigación, incluso se observa con frecuencia el incremento de las estereotipias y de la obsesividad o conductas ritualizadas, tan frecuentes en el TEA.

b) Atomoxetina. Es un inhibidor de la recaptación de la noradrenalina y se ha propuesto como alternativa a los psicoestimulantes. Efectivamente, en algunos estudios no controlados se han observado mejorías en la hiperactividad superiores al placebo.

Parece que los tratamientos estándar (psicoestimulantes y atomoxetina) para el TDAH no presentan los mismos buenos resultados  en los pacientes TEA con síntomas de hiperactividad lo que nos indicaría probablemente que la etiopatogenia no es la misma en ambos trastornos.

c) Clonidina. Es un alfa-2 agonista que se ha utilizado bastante en el TDAH. Con respecto a su prescripción en el TEA, si bien produce mejoras en cuanto a la hiperactividad, hay una gran cantidad de abandonos por sus secundarismos, especialmente hipotensión y somnolencia. Por ello, se está investigando la guanfacina, otro alfa- agonista, porque supuestamente produciría menos efectos secundarios.

d) Guanfacina. He querido hacer una revisión más detallada con la guanfacina ya que es un fármaco que se acaba de comercializar en España para el tratamiento del TDAH.

En 2004 Posey y cols realizan un estudio abierto en el que  llegan a la conclusión que la guanfacina resulta eficaz en el tratamientos de la hiperactividad y el déficit de atención en pacientes con TEA, aunque responderían mejor los pacientes sin retraso mental (17,9 frente al 37,3%, respectivamente).  Handen y cols (2008) corroboran las mejorías en su investigación y la proponen como alternativa a los psicoestimulantes, aunque ponen de relieve que en el 27%  de los casos se tuvo que  ajustar las dosis debido a la presentación de somnolencia y letargia.  El único ensayo clínico randomizado y doble ciego que hemos entrado en la bibliografía, y que  evalúa los resultados terapéuticos y secundarismos en 53 niños y 9 niñas con TEA y edad media 8,5 años, con la guanfacina de liberación retardada (Scahill L, 2015), concluye que efectivamente es eficaz en la mejora tanto de la hiperactividad, como los déficits atencionales. Los efectos secundarios más frecuentes serían la somnolencia, la pérdida de apetito y la fatiga. Respecto a la tensión arterial, descendió durante las primeras cuatro semanas, volviendo a la normalidad a partir de la octava.

CONCLUSIONES.

  1. El tratamiento farmacológico es una opción cuando otras intervenciones no han dado resultado.

       2. Los fármacos más investigados son la risperidona y el aripiprazol, demostrando su eficacia, tanto en la  irritabilidad y conductas agresivas, como en la hiperactividad y autolesiones.

  1. Los psicoestimulantes no son una primera opción para tratar la hiperactividad, debido a sus secundarismos.
  2. La naltrexona carece de la suficiente evidencia científica como para prescribirla de forma habitual.
  3. Aunque se han utilizado la clonidina y la guanfacina, su evidencia científica en muy reducida. Quizás la guanfacina en su modalidad farmacocinética retardada pueda dar mejores resultados terapéuticos, aunque se necesita un mayor número de investigaciones.
  4. Aunque bien tolerados en general, con la risperidona y el aripiprazol hay que tener especial cuidado en aquellos pacientes que incrementan el peso rápidamente, y en general, debido a la posibilidad de generar una resistencia a la insulina y un síndrome metabólico. Por ello, es imperativo controlar en IMC y el incremento del tejido graso en la cintura. Con el aripiprazol, se recomienda realizar intervalos sin tratamiento con la finalidad de evaluar si se mantiene el efecto terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA

  • Handen BL, Sahl R, Hardan AY Guanfacine in children with autism and/or intellectual disabilities. J Dev Behav Pediatr. 2008 Aug;29(4):303-8.
  • Hirsch LE, Pringsheim T. Aripiprazole for autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 26;(6)
  • Medhasi, S, Pinthong, D y cols Pharmacogenomic Study Reveals New Variants of Drug Metabolizing Enzyme and Transporter Genes Associated with Steady-State Plasma Concentrations of Risperidone and9-ydroxyrisperidone inThaiAutism Spectrum Disorder Patients. Front Pharmacol. 2016 Dec 2;7:475.
  • Nash K, Carter KJ. Treatment options for the management of pervasive developmental disorders. The International Journal of     Psychiatry in Medicine 2016, Vol. 51(2) 201–210
  • Pearson DA, Santos CW, Aman MG,Effects of extended release methylphenidate treatment on ratings of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and associated behavior in children with autism spectrum disorders and ADHD symptoms. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2013 Jun;23(5):337-51
  • Posey DJ, Puntney JI y cols. Guanfacine treatment of hyperactivity and inattention in pervasive developmental disorders: a retrospective analysis of 80 cases. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004 Summer;14(2):233-41
  • Posey, Dj Bernal, MP y cols. Research Units on pediatrics psychopharmacology autism network. Randomized, contolled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry 2005, 62:1266 – 1274
  • Scahill L, McCracken JT Extended-Release Guanfacine for Hyperactivity in Children With Autism Spectrum Disorder. Am J Psychiatry. 2015 Dec;172(12):1197-206

 

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada
Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie – Paris;
Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie – Paris;
Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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