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Hiperactividad y alteración de conducta

Como mejorar las alteraciones de conducta en la hiperactividad (TDAH), y en general

Las alteraciones de conducta son el resultado de la interacción de factores sociales, familiares, escolares, diversos estresores y del temperamento.

Joaquín Díaz Atienza

En este post no pretendo dar una serie de pautas para mejorar la conductas de nuestros hijos. Pretendo algo más ambicioso: saber el porqué mi hijo/a se comporta de una manera determinada. Es decir, pretendo que los padres sepan cómo llegar a ese sustrato que condiciona nuestro comportamiento. Unas veces para bien y otras para mal.

Lo que escribo aquí no es sólo válido para los pacientes con TDAH, sino también para cualquier persona sea niño, adolescente o, incluso con pequeñas variaciones, para los adultos.

Factores que intervienen en la conducta

Podríamos decir que la conducta es el movimiento, la acción que nos mueve hacia el objeto del deseo. Detrás de un determinado comportamiento hay una necesidad que deseamos satisfacer. Por ello, en ella intervienen factores sociales, escolares, la familia, los diversos estresores a los que estamos sometidos y, algo muy importante, el temperamento.

Veamos algo más detenidamente cada uno de ellos:

  1. Factores sociales y de relación.

La socialización es básica en la vida del niño y, dependiendo de cómo se desarrolle, su futuro será más o menos satisfactorio. No olvidemos que desarrollar unas buenas habilidades sociales en el niño es el mejor remedio preventivo que podemos darle para que sea un adulto de éxito.

Hay niños que, debido a su temperamento- que veremos a continuación-, son espontáneamente amables, cariñosos, tolerantes, sin miedos a relacionarse, aunque no es la norma. La calidad de la socialización se va ir construyendo sobre la relación y ésta puede ser gratificante para el niño, o aversiva. La primera dará lugar a una socialización de éxito y no tendremos como padres que preocuparnos. La segunda, puede ser la fuente de innumerables problemas y debemos interrogarnos sobre las causas que dan lugar a que mi hijo o hija tenga dificultades para integrarse satisfactoriamente en el grupo.

En el niños con TDAH, las razones son relativamente fáciles de detectar. Tanto su hiperactividad, como su impulsividad, pueden ser las causas que se esconden detrás de los rechazos por parte de sus compañeros, rechazos que dan lugar a bastante sufrimiento y que van a condicionar el desarrollo de su vida social. Pero es que además, no es difícil que nos encontremos con otra característica: sus dificultades cognitivas para realizar una evaluación correcta sobre lo que está dando lugar a la no aceptación, así como una cierta incapacidad para anticipar las consecuencias negativas de su conducta y aprender de ellas.  

Por tanto, ¿está sucediendo esto en mi hijo/a?. Si fuera así, debemos centrar nuestra intervención, nuestra ayuda en ir generando  en él una mayor conciencia del porqué es rechazado  e ir proporcionándole técnicas para mejorar su capacidad de autocontrol.

  1. La escuela como factor de riesgo.

Conjuntamente con la impulsividad y la hiperactividad, en la mayoría de los pacientes con TDAH se van a presentar dificultades en el aprendizaje, sea por su impulsividad y déficits atencionales, por la presencia de trastornos específicos del desarrollo, como por ciertas dificultades en sus funciones ejecutivas, especialmente en planificación, anticipación y memoria de trabajo entre otras. El ciclo generador de las alteraciones de la conducta que se suele producir  lo reflejo en la figura 1.

La presencia de dificultades en el rendimiento académico dan lugar a que la autoestima escolar, primero, y la general después, se vayan deteriorando. El niño toma conciencia de sus dificultades dando lugar a una progresiva autoexclusión del grupo preferente para los profesores, integrándose cada vez más en los grupos más marginales o desmotivados. Pero antes de que esto pueda producirse, van a existir unos indicadores de alarma que nos avisan de que algo pueda estar sucediendo. En los niños/as con un temperamento dócil, lo más habitual es que durante un tiempo se manifieste por síntomas depresivos ante la indefensión que sienten por no poder integrarse plenamente con sus compañeros. También puede manifestarse por síntomas de ansiedad como la fobia escolar y síntomas psicofuncionales (cefaleas, gastralgias etc..). Muchos de estos niños, si no se pone remedio a tiempo pueden desarrollar un trastorno de conducta como antídoto frente a la depresión.

Cuando el alumno presenta unos rasgo temperamentales más agresivos, lo habitual es que directamente desarrollen problemas conductuales.

Por tanto, ¡ojo, ante los problemas de conducta en pacientes con TDAH!. Es más fácil emitir el diagnóstico de trastorno oposicionista, desafiante o disocial, que llegar a detectar la raíz causal de los mismos. Esto es muy importante porque, como comprenderán, el tratamiento es radicalmente distinto.

Figura 1. La escuela

  1. El temperamento.

Aunque hay muchas definiciones y descripciones de lo que es el temperamento, a mi me gusta considerarlo como el conjunto de características emocionales y conductuales innatas de una persona. Estas características están en la base de nuestro comportamiento, de nuestro estilo de expresión emocional y motivacional. La educación, a lo largo de ciclo vital, va moldeando estas características de origen genético para que la adaptación del individuo al medio cultural y social en el que crece sea cada vez más satisfactoria. Personalmente, prefiero la clasificación de Thomas y Chess debido a la gran cantidad de investigaciones que ha generado, siendo paradigmático por su inmensa producción  científica el New York Longitudinal Study. Describen nueve características: Nivel de actividad, ritmicidad (regularidad), aproximación/alejamiento, adaptabilidad, umbral de respuesta, intensidad de la reacción, calidad del estado de ánimo, distracción, capacidad de atención y persistencia.

 A la hora de valorar la conducta en los pacientes con TDAH, debemos tener en cuenta, tanto sus características temperamentales, como las propias del TDAH. La interacción de ambas explican los diferentes estilos de respuesta que observamos en los niños con TDAH. Además condicionan, igualmente, los diferentes estilos de aprendizaje social. Son muchos los padres que se sorprenden cuando observan como su hijo o hija con un TDAH presenta una serie de características conductuales y cognitivas que se diferencian de los perfiles observados en otros pacientes. Cuanto menor edad tiene el niño, mayor relevancia adquiere el temperamento.

Por tanto, cuando analizamos la conducta social y sus problemas, debemos tener presente lo que denomino Historia Social del Niño/a que contemple, no solo el hecho de que pueda tener un TDAH, sino igualmente su temperamento. Solo así podremos actuar de forma apropiada.

CUESTIONARIO SOBRE TEMPERAMENTO

Figura 2. Conducta y temperamento

  1. Los acontecimientos vitales

Son los grandes olvidados a la hora de evaluar la conducta en la infancia y adolescencia. Sólo aparecen cuando son especialmente destacables, como la: muerte de un familiar próximo, divorcio o separación etc.. Sin embargo, existen una amplia variedad de estresores en la vida de un niño que, aunque poco significativos para la vida de un adulto, en ellos adquieren un poder estresante muy significativo. Por ejemplo, cambio de domicilio, cambio de profesor, pérdida por traslado de domicilio de algún amigo, la desarmonía familiar, el paro, la enfermedad en los padres etc…

Cuando analicemos la conducta de un niño los debemos tener in mente y saber que suelen ser muy variables, que dependiendo de cada niño el nivel de estrés que producen puede ser diferente (variabilidad en función de la edad y del sexo) y que su valoración más importante es la posibilidad de que se estén dando uno o varios acontecimientos vitales a lo largo del tiempo. Lo que denominamos estrés acumulativo.

No olvidemos que los acontecimientos vitales puede producirse en el ámbito familiar, social, personal y escolar.

Figura 3. Acontecimientos vitales

  1. La conducta social en el día a día y el ciclo de la mala conducta

Como escribíamos al principio, la conducta no deja de ser el resultado de la necesidad y la motivación. Sin embargo, para que un comportamiento no termine por extinguirse debe obtener algún tipo de beneficio.

Por ello decimos que la conducta es una actividad que se desenvuelve entre dos ejes: a través del refuerzo de la misma, o bien a través de conducta de evitación en aquellas que no son gratificantes. Así funcionamos los animales y los humanos, aunque en estos últimos se complica debido a la capacidad valorativa de nuestra acción, así como a nuestra capacidad para manejar la postergación del refuerzo, o anticipara los beneficios a medio/largo plazo del esfuerzo.

Sin embargo, en los pacientes con TDAH la capacidad para demorar el refuerzo, para anticipar los beneficios de nuestra acción y, por tanto, mantenernos en una actividad que suponga un esfuerzo extra, es muy difícil. Tiene serias dificultades para aplazar las recompensas.

Por ello, los refuerzo deberían, inicialmente, ser bastante contingentes. Cuanto mayor sea la latencia entre la conducta que deseamos incrementar o reducir y la aplicación del reforzador, menor será el efecto terapéutico.

Por ello, cuando realizamos un plan de modificación de conducta y su aplicación es incorrecta, suele producirse lo que denominamos el “Ciclo de la Mala Conducta”, tal como queda reflejado en la figura 4.

Figura 4. El Ciclo de la Mala Conducta

CONCLUSIÓN

  1. Podemos observar la complejidad de la conducta social.

  2. Es imperativo realizar un buen diagnóstico holístico de lo que sucede y no ser víctima de esa creencia errónea de que la etiqueta diagnóstica (TDAH) va explicar todos y cada uno de los comportamientos y dificultades de mi hijo/a.

  3. De aquí que yo recomiende a los padres que adquieran conocimiento suficiente para comprender lo que le sucede a su hijo/a y así poder actuar preventivamente.

  4. Muchos padres caen en el error de establecer procesos identificativos con la conducta de su hijo (“yo de pequeño era igual”) lo que a veces dan lugar a una postergación en la intervención con los resultados que todos conocemos. Cuanto más consolidada está una conducta, más difícil es modificarla.

  5. Hay que delimitar claramente lo que procede del temperamento y lo que se debe realmente a otros problemas.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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