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Comunicación social y emociones

CASO CLÍNICO: Trastorno de la comunicación social (pragmático). 315.39

Trastorno de la comunicación social, un problema frecuente que debemos conocer  para prevenir el acoso y el fracaso escolar 

INTRODUCCIÓN

El Trastorno de la comunicación social (pragmático) (TCSP) es una nueva entidad clínica recogida en el DSM 5 en el apartado de Trastornos de la Comunicación. Viene a cubrir un vacío diagnóstico con el que nos encontrábamos los clínicos en aquellas situaciones en las que no se cumplían criterios suficientes para emitir el diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) en cualquiera de sus expresiones fenotípicas.

En los posts dedicados a este tema hemos profundizado en la clínica y en su presentación en otros trastornos:

Hoy queremos presentar un caso clínico real en donde se ponen de relieve las dificultades a la hora de realizar el diagnóstico y lo frecuente que es el modificarlo conforme el paciente se va confrontado a lo largo de su desarrollo a demandas nuevas en su medio ambiente y familiar.

Criterios diagnósticos del TCSP (DSM 5)

Quedan recogidos en la figura 1.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TCSP

Como se puede observar fácilmente, los síntomas relacionados con el TCSP, en lo que se refiere a la comunicación social, son similares a los que solemos observar en el síndrome de Asperger. Los aspectos clínicos más determinantes para realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades son la presencia o ausencia de conductas estereotipadas y la de intereses restringidos, estando presentes en el síndrome de Asperger y ausentes en TCSP.

CASO CLÍNICO

Edad actual 11 años, varón. En seguimiento desde la edad de 7 años.

MOTIVO DE INFORME

A petición del colegio

ANTECEDENTES

La primera consulta se produce a demanda del centro escolar debido a que el paciente no atendía, no terminaba las tareas, bajo rendimiento escolar y presentaba algunos enfrentamientos con los compañeros, aunque habitualmente solían meterse con él.

Efectivamente, durante la consulta se muestra inquieto, algo retraído destacando la precisión de su lenguaje. Se le dan los cuestionarios para valoración del TDAH de padres y profesores, se le pasa el WISC III – R y el CPT. Tanto por las puntuaciones en los cuestionarios de padres, como de profesores, y el CPT puntúan significativamente en hiperactividad, impulsividad y déficit de atención.

Los profesores también se quejan de una marcada inmadurez emocional, con llamadas de atención, conductas caprichosas y con comportamientos negativistas que estaban produciendo una gran interferencia en la dinámica de la clase y en su relación con iguales.

 Se le pone en tratamiento con Concerta con unos resultados variables.

No antecedentes personales biomédicos, ni del desarrollo, de interés.

Se le diagnostica de TDAH subtipo combinado (F90.0)

SITUACIÓN ACTUAL

La nueva valoración se debe tanto a que su comportamiento de integración en el grupo de iguales no termina de mejorar, la acentuación de sus llamadas de atención en el aula, rabietas impropias para su edad, algunas conductas regresivas, interrupciones a los compañeros, comentarios provocadores, todos ellos indicativos, cuando menos, de una gran inmadurez socioemocional y de problemas con las habilidades sociales..

Por la información recabada en el centro escolar, nos planteamos que parte de la problemática del paciente pueda deberse, bien a la falta de habilidades sociales, o bien a un trastorno pragmático de la comunicación, ya que se nos comenta que no “acepta las bromas” de su compañeros, presentando ante ellas reacciones exageradas y de difícil interrupción una vez iniciadas.  

EVALUACIÓN 

  • Exploración neurológica básica:

No presenta ningún signo neurológico focal. A destacar su torpeza motora y dificultades con la coordinación.

  • Evaluación psicopatológica general
  • Cuestionario de Achenbach (padres)

    Es muy importante pensar en una disfunción del hemisferio derecho en los pacientes con problemas de la comunicación social

  • Ansiedad/depresión (10): puntuación significativa.
  • Aislamiento depresivo (12): puntuación significativa.
  • Síntomas psicosomáticos (10): puntuación significativa.
  • Habilidades sociales (12): puntuación significativa.
  • Alteraciones del pensamiento (3): puntuación no significativa.
  • Trastorno de atención (8): puntuación no significativa.
  • Incumplimiento de normas sociales (7): puntuación significativa.
  • Conductas agresivas (4): puntuación no significativa.
  • ECA (evaluación conductas autistas)

No presenta síntomas relevantes en esta escala.

  • Exploración de la comunicación social (pragmática) (Nos hemos apoyado en la Escala Australiana para la Evaluación del Asperger) :

Presenta algunas dificultades en el manejo de la comunicación social, tales como: saludar y compartir información de forma apropiada al contexto social; escasa facilidad para cambiar el estilo y contenido de la  comunicación según las necesidades y posibilidades del que escucha; a veces, utiliza un lenguaje excesivamente formal, sin preocuparle si el interlocutor entiende; escasa habilidad para seguir las normas de conversación; dificultad para entender lo que no se le dice de forma explícita o con significados no literales; comentarios inapropiados sobre compañeros, tanto en su presencia como si están ausentes; incapaz para adaptar su estilo comunicacional al interlocutor.

  • Estas dificultades pragmáticas, así como su inmadurez emocional (reacciones emocionales y conductuales exageradas antes pequeños contratiempos) son la base de las dificultades de manejo en el aula.
  • Exploración neurocognitiva:

He utilizado el WISC IV como perfil general y el WCST (Wisconsin) con la finalidad de obtener información sobre rigidez cognitiva y estilo de aprendizaje.

  • WISC – IV

El paciente colaboró de forma adecuada durante toda la prueba. Destaca su alta inteligencia, aunque con dos aspectos significativamente más bajos: el procesamiento visoespacial (cubos), así como una especial lentitud de procesamiento visomanual (VP): sacrifica la velocidad por la ausencia de errores, a pesar de que se le da previamente la consigna sobre la importancia de la rapidez de ejecución.  Los resultados aparecen a continuación:

CIT: 139; CV: 42; RP: 120; MT: 135; VP: 96

CV: Semejanzas (16), Vocabulario (18), Comprensión (18); RP: Cubos (9), Conceptos (15), Matrices (16); MT: Dígitos (14), LN (18); Aritmética (14); VP: Claves (9), BS (10)

  • WCST

Errores totales: 96%; Respuestas perseverativas (82); Errores perseverativos (81%); Errores no perseverativos (98%), Categoría terminadas: 6; Fallos para mantener el set: 2; Metaaprendizaje (Learning to learn): 2,05.

Durante la realización de la prueba se observa un ligero déficit de atención lo que da lugar a algunos errores. A pesar de ello, los resultados son significativamente buenos, teniendo en cuenta que la normalidad se encuentra en el percentil 50%.

Podemos concluir que el paciente presenta una excelente flexibilidad cognitiva y un estilo de aprendizaje reflexivo con una muy buena capacidad para el metaaprendizaje, siempre que se sepa gestionar su tendencia a la inatención.

DIAGNÓSTICO

F90.0. Trastorno por Déficit de Atención

315.39. Trastorno Pragmático de la Comunicación Social con algunos registros de tipo obsesivo lo que le dificulta aún más su relación social en determinado contextos

–  Inmadurez socioemocional.

RECOMENDACIONES 

  1. En esta ocasión descartamos el tratamiento farmacológico.
  2. Si tenemos en cuenta su dificultad pragmática en la comunicación social, se recomienda dar consignas sencillas y literales, así como asegurarnos que entiende los mensajes que le damos.
  3. Igualmente, su relación con iguales puede ser problemática, no por problemas de conducta, sino debido a sus dificultades pragmáticas en la comunicación (que lo hacen especialmente vulnerable frente a las bromas de los compañeros) por lo que habría que determinar, ante cualquier conflicto, el cómo se ha desencadenado, ya que el paciente, si bien es bastante respetuoso y educado, debido a su inmadurez emocional, conjuntamente con su problema de comunicación social, puede presentar reacciones conductuales y emocionales exageradas, así como realizar mensajes molestos a sus compañeros, aunque sin intencionalidad de hacer daño.
  4. Para solucionar, una vez desencadenada las reacciones, lo mejor es apartarlo de la situación en la que se produce, así como evitarlas detectando aquellas situaciones que puedan desencadenarlas. Una vez presentadas y apartado del lugar en donde se están produciendo, no se debería insistir en tranquilizarlo de forma persistente ya que suele entrar en escalada, incluso con las personas adultas o de autoridad, sino respetar los tiempos que él necesita para
  5. Hay que trabajar con él las emociones, así como incrementar en lo posible el control emocional, ya que están en la bases de gran parte de sus conflictos. Igualmente, es un terreno que lo hace especialmente vulnerable frente a los trastornos afectivos y de ansiedad.
  6. Por último, para conseguir un óptimo rendimiento académico, hay que gestionar correctamente en el aula su tendencia al ensimismamiento, especialmente, cuando está muy interesado en algo que le ilusiona (videojuego, alguna actividad etc…) lo que se traduce en una dificultad atencional por su obsesividad. Igualmente, se debería considerar su lentitud en el procesamiento cognitivo ante las tareas que exijan una cierta rapidez en su ejecución y enseñarle a equilibrar cantidad y calidad. Esto forma parte de su estructura ligeramente obsesiva.
  7. En cuanto a los aspectos funcionales  cerebrales, destacan muy especialmente las funciones más relacionadas con el hemisferio izquierdo (inteligencia lingüística). Sin embargo, las capacidades relacionadas con la inteligencia espacial, emocional  y social, son las que peores puntuaciones presentan, indicándonos una cierta disarmonía neurocognitiva, consecuente a una cierta disfunción del hemisferio derecho.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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