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Sociedad Americana de Psicofarmacología Clínica

La agresión impulsiva, la impulsividad agresiva y el TDAH. Conceptos clínicos antiguos con una interpretación nueva

Ni la agresión impulsiva ni la impulsividad agresiva forman parte de los síntomas del TDAH. Su nueva interpretación oculta intereses comerciales

Durante la Reunión  Anual de la American Society of Clinical Psychopharmacology, el 30 de mayo de 2017,  se han presentado algunas novedades para el tratamiento del TDAH. Algunas has sido relevantes por lo que tienen de novedosas ya que se está intentando un desarrollo cada vez más  preciso sobre la farmacogenética, aunque aún queda bastante por hacer  como demuestra el fracaso con el  modulador del glutamato AEVI-001 para el tratamiento de la agresividad.

Sin embargo, lo que se pretende en este post es poner en evidencia como fármacos que han sido muy poco eficaces, o no aportan novedades significativas, para su indicación original, se intentan introducir en ese gran nicho de oportunidad comercial que representa el TDAH. En este caso, hablaremos de la molindona indicada para el tratamiento de la esquizofrenia y que ahora intenta introducirse en el TDAH.

Quiero avanzar la conclusión a la que llega Cochrane  tras una amplia revisión bibliográfica sistemática. La fuerza de las pruebas relacionadas con este compuesto es limitada, debido al reducido tamaño de la muestra, al mal diseño experimental, a las medidas de resultado limitadas y a los informes incompletos. La molindona puede ser un antipsicótico eficaz pero su perfil de efectos adversos no difiere significativamente del de los antipsicóticos típicos (la única diferencia es el evento de pérdida de peso). En la actualidad, los datos de esta revisión sugieren que no hay pruebas para señalar que puede tener un perfil atípico”.

Uso indebido del lenguaje clínico

Nada mejor que extender el significado de la agresión impulsiva o de la impulsividad agresiva al hecho clínico evidente de la impulsividad como síntoma nuclear del TDAH. Sin embargo, la impulsividad del TDAH, origen de bastantes conductas disruptivas, tiene muy poco que ver con la agresión impulsiva. Esta última, suele también denominarse como acting out agresivo, como passage à l’acte y es propia, tanto de los trastornos límites de la personalidad, del trastorno del control de impulsos (conductas explosivas) , como de algunos trastornos de conducta que  fenomenológicamente  en nada se parece a la impulsividad del TDAH.  Es aquí en donde se juega con el lenguaje desvirtuando su significado para que tenga encaje en una posible indicación de fármacos que no están actualmente indicados.

Tanto la impulsividad conductual como la cognitiva del TDAH son respuestas automáticas ante la presentación de estímulos, respuestas no necesariamente agresivas.

Estudio realizado con la molindona  de liberación prolongada en pacientes con TDAH

El laboratorio comenzó afirmando que el 50% de los niños con TDAH presentan conductas agresivas que él denominó  agresión impulsiva. Esta afirmación no es cierta, ya que incluye probablemente a los pacientes con trastornos de conducta, comorbilidad relativamente frecuente en el TDAH, pero no es TDAH, insisto, sino trastorno de conducta. Algo bien conocido y que da lugar a que bastantes  profesionales se planteen  no prescribir en estos casos psicoestimulantes que pueden agravar la agresividad e irritabilidad.

El laboratorio, ante la evidencia  de algunos niños con agresividad habían mejorado con molindona de liberación inmediata, realizan este ensayo con la de liberación prolongada.

Características del ensayo

Número de pacientes: 78;  edad: 6 a 12años; instrumento de evaluación: R-MOEA; dosificaciones:  18mg/día, 27 mg/día y 36 mg/día.

Metodología: Ensayo clínico doble ciego.

Duración del estudio: 6 meses.

Resultados y conclusión

Presenta una alta tasa de abandonos debido a los efectos secundarios  y otras causas (43%). Las mejorías se observaron solo en los pacientes que tomaron 18 y 36 mg/día, empeorando la clínica e aquellos que tomaron 27 mg/día.

Las mejorías observadas se mantuvieron durante los seis meses que duró el estudio.

Los secundarismos más frecuentes fueron: aumento de peso, aumento  del apetito (dos supuestas ventajas con respecto a otros neurolépticos ya utilizados). También aparecieron distonías, discinesias y síntomas extrapiramidales. Todos dosis – dependientes.

A pesar de ello, el laboratorio presenta al fármaco como bien tolerado y con un resultado aceptable.

A mi juicio, los resultados son poco relevantes si tenemos en cuenta los efectos secundarios . Me atrevería a afirmar que, si bien su eficacia estadística es ligeramente aceptable, su eficacia clínica no es tan evidente.

Su efectos secundarios objetivos durante el ensayo ya son importantes y preocupantes. Pero más preocupante aún los efectos secundarios potenciales  sobre los que presentamos un listado a continuación:

 Efectos secundarios no muy graves:

  • somnolencia
  • sequedad en la boca
  • visión borrosa
  • aumento de la salivación
  • náuseas
  • estreñimiento
  • dificultad para orinar
  • falta de expresión en el rostro
  • arrastrar los pies al caminar
  • movimientos extraños, lentos o incontrolables de cualquier parte del cuerpo
  • intranquilidad
  • excitación o aumento de la actividad
  • depresión
  • sensación de felicidad injustificada
  • aumento del tamaño de los senos
  • secreción de leche materna
  • cambios en la menstruación (menstruación ausente o sangrado menstrual excesivo)
  • cambios en el deseo sexual

Secundarismos de mayor gravedad

  • fiebre
  • rigidez muscular
  • confusión
  • latidos del corazón rápidos o irregulares
  • sarpullido
  • sudoración
  • contracturas musculares en el cuello
  • lengua que asoma fuera de la boca
  • sensación de tener la garganta cerrada
  • dificultad para respirar o tragar
  • pequeños movimientos ondulantes de la lengua
  • movimientos incontrolables y rítmicos de la cara, la boca o la mandíbula
  • convulsiones
  • cambios en la visión

Por tanto, en mi opinión, teniendo en cuenta los resultados de este primer ensayo clínico, su escasa potencia estadística,  tanto por el número de sujetos en estudio, como por el número de abandonos , la baja significación estadística  y el perfil de tolerancia objetivado durante el ensayo y los potenciales efectos secundarios,  creo que no aparta nada que no exista ya y con un perfil de seguridad mayo Y, POR SUPUESTO, NO PARA LOS PACIENTES CON TDAH, SINO PARA LOS QUE SUFREN UN TRASTORNO DE CONDUCTA.

Recomendamos como primera elección técnicas de control conductal y, con respecto a la molindona, de momento no utilizar hasta que se produzca una mayor evidencia científica.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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