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La eutanasia en enfermos mentales. Un debate complejo

La eutanasia en enfermos mentales no terminales (3): Exigencias prudenciales

Se exponen las exigencias prudenciales, tanto frente al valor ético de la vida, como  ante  la aplicación de la eutanasia en enfermos mentales no terminales.

Joaquín Díaz Atienza

La exigencias prudenciales actúan como una prolongación de las exigencias legales, concretizándolas y ampliándolas en los casos de eutanasia en enfermos mentales no terminales.

A continuación presentamos las que recomienda el documentos de los Hermanos de la Caridad.  Las clasifica en aquellas que se refieren al contenido y las formales.

A. Exigencias prudenciales en cuanto al contenido.

Plantean tres exigencias: Las dos primeras hacen referencia a las exigencias respecto a la aplicación  de la  eutanasia y la tercera con relación a la vida.

  1. Lucidez de la demanda.

Debe ser voluntaria, reflexiva, repetida y reiterada. No puede existir ninguna presión, ni ser tomada en base a sentimientos de culpa, tal como sucede en casos de dependencia o incapacidades durante las que, a veces, se consideran una carga para los cuidadores.

El carácter reflexivo de la demanda significa que el paciente toma su decisión sin influencias internas debido a su patología psiquiátrica. Según el informe, existen dos  criterios: El paciente decide de forma clara el no continuar viviendo ante su sufrimiento y falta de salida a su situación ( en estos casos, suele ser bastante ambivalente) y, una segunda en la que se establece un proceso de evaluación entre el hecho de seguir viviendo a pesar de las limitaciones de la enfermedad, o el dejar de vivir. El paciente debe comprender la información dada al respecto, tanto sobre su enfermedad, como de las posibles salidas.

La voluntad repetida y reiterada de no continuar viviendo nace tras un proceso reflexivo por parte del paciente y no inferior a varios  meses.

  1. Situación médica sin salida.

Esta situación está recogida en la Ley sobre la Eutanasia de 2002.  Su adaptación a los enfermos mentales y en relación a su carácter insoportable, depende del carácter tangible ” de los sufrimientos y de la relación entre el peso de la carga y la capacidad para soportarla· El carácter continuo dependerá  del cómo se presenta la enfermedad, de su desarrollo, así como de la persistencia del sufrimiento.

La ausencia de salida significa, según el documento, que no existe ninguna posibilidad de reducir el sufrimiento y que la enfermedad mental que lo produce es incurable. Sin embargo, como el mismo documento reconoce, jamás se puede afirmar que una determinada enfermedad permanecerá incurable o que el sufrimiento no pueda reducirse o desaparecer en un momento dado. Por ello, prefieren hablar de “ausencia de perspectiva razonable de tratamiento, que de incurabilidad”.

Igualmente, hay que asegurarse médicamente que los sufrimientos del paciente son de origen médico, graves e incurables. 

  1. Ausencia de solución razonable.

Esta tercera exigencia prudencial hace referencia a la perspectiva de vida y se centra en la constatación de de que no existe una perspectiva razonable de tratamiento.

¿Qué significa una perspectiva razonable de tratamiento?.  En primer lugar, que un tratamiento adecuado presente perspectivas de mejora.  ¿Esto quiere decir que antes no se había implementado un tratamiento adecuado?. En segundo lugar, plantean que la mejoría debe presentarse en un lapso de tiempo previsible. Por último, debe existir una relación razonable entre los resultados esperados y los inconvenientes. Esta última observación se presenta como una forma de prevenir el encarnizamiento terapéutico.

Es necesario que el paciente de su consentimiento ante la propuesta del nuevo tratamiento. Si el paciente lo rechaza, el documento propone, que si la propuesta del nuevo tratamiento es razonable y el paciente lo rechaza, no se puede practicar la eutanasia.

Es igualmente importante que durante la deliberación se tenga muy en cuenta los aspectos relacionados con la transferencia y contratransferencia . Dice literalmente: “Se debe estar atentos a expresar los sentimientos de contratransferencia, los sentimientos de angustia o de impotencia, o el síndrome del salvador.

B. Exigencias prudenciales formales.

Son continuidad de las condiciones legales formales, aunque concretándolas en el caso del sufrimiento psíquico en paciente no terminales.

Se proponen cinco medidas que se concretan en: las entrevistas con el paciente, las entrevista entre los médicos, la entrevistas con el equipo interprofesional, la entrevistas con la familia y allegados y la opinión del grupo de apoyo.

  1. Entrevistas con el paciente.

La ley belga obliga a mantener entrevistas con el paciente para informarle sobre su enfermedad, así como de las opciones terapéuticas, así como las posibilidades que se ofrecen en cuidados intensivos y sus consecuencias. En los casos en donde la eutanasia se contempla sin que el paciente sea terminal, la ley obliga a que transcurra un mes al menos entre la demanda escrita y la aplicación de la eutanasia.

Se deben contemplar que los tiempos para que las entrevistas sean frecuentes e intensivas. Se evaluará el grado de afectación cognitiva y emocional con la finalidad de adaptar la información. El documento considera que el transcurso de un mes entre la firma de petición y la realización de la eutanasia en excesivamente corto. Ellos proponen un mínimo de seis meses.

  1. Las entrevistas entre los médicos.

El médico responsable deberá consultar con otro médico que valore la enfermedad, su gravedad, sus posibilidades terapéuticas alternativas, y el grado de sufrimiento psíquico. Este segundo médico debe estar previamente informado del motivo de consulta  y, finalmente, deberá emitir un informe.

En los casos de pacientes no terminales, se debe consultar con otro médico con las misma indicación que el primer consultante y no debe existir relación entre ellos con vistas a mantener la mayor independencia posible. Se dice textualmente: ” La exigencia prudencial formal consiste en que los tres médicos examinen  al paciente y que cada uno controle independientemente  las tres exigencias prudenciales relativas al contenido: la lucidez de la demanda, la situación médica sin salida, y la convicción de que no hay una solución razonable”. Es esencial que, una vez realizada la evaluación, los médicos implicados mantenga una entrevista verbal y busquen un consenso.

Insistir en que los médicos deben ser independientes con respecto al paciente y al médico responsable del paciente, así como que no trabajen en el mismo establecimiento.

  1. Entrevista con el equipo interdisciplinar.

La exigencia prudencial es que estas entrevistas no sean facultativas, sino obligadas y en número e intensidad suficientes. Su finalidad es buscar el consenso cuando existan discrepancias. Incluso, con el permiso del paciente, el médico puede consultar con los cuidadores anteriores y con su médico de familia.

  1. Entrevista con la familia y allegados.

Siempre que el paciente de su consentimiento, se debería mantener entrevistas con la familia y los allegados que el paciente elija. La información de esta entrevistas puede ser importante por lo que se considera una exigencia prudencial deseable.

Si el paciente se niega, hay que analizar los motivos subyacentes al rechazo y clarificarlos.

  1. Dictamen del grupo de apoyo.

Consiste en informar al grupo de Hermanos de la Caridad. Su dictamen es simplemente indicativo y no obliga al médico responsable del paciente.

En definitiva, en mi humilde opinión, si bien se intenta seguir un proceso de evaluación exhaustivo, hay un aspecto que es contradictorio en sí mismo: Se insiste en la decisión reflexiva, lúcida, y sin presión interna o externa  en lo que se refiere al paciente. Esta circunstancia me plantea la siguiente pregunta, ¿si un paciente mental está en una situación de sufrimiento psicológico como el que se indica, es realmente lúcido y autónomo como para tomar una decisión irreversible?. Porque, una cosa  es un testamento vital o voluntades anticipadas decididas en momentos de salud psíquica aceptable , y otra bien distinta es la toma de decisiones en un momento en donde el paciente ha perdido toda esperanza. 

En el próximo, y último post, se abordará el proceso de toma de decisión y del control  ex ante.

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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