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TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO

 

Joaquín Díaz Atienza – Psiquiatra infantil de la Unidad de Salud Mental Infantil de Almería

 Esta página estará en crecimiento, tanto con material elaborado por la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, como por el desarrollo que pensamos ir realizando en los links y otros aspectos relacionados con los TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO.   Este resumen está pensado para los padres que tengan algún hijo con TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO.

 

CONTENIDO

 

INTRODUCCIÓN

Ha existido siempre, y existe, una gran confusión diagnóstica y clasificatoria respectos a los Trastornos Específicos  del Desarrollo debido, fundamentalmente, tanto a la comorbilidad entre varios trastornos específicos como a su frecuente asociación con el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. De hecho, en la clínica, lo más frecuente cuando tenemos a un niño hiperactivo es que en la valoración neuropsicológica nos encontremos que presenta simultáneamente algún o algunos déficits neurocognitivos. Sin embargo, no todos los niños y niñas con un trastorno específico son hiperactivos, siendo más frecuente la hiperactividad asociada a estos déficits que éstos asociados a la hiperactividad.

La claridad con la que figuran en las clasificaciones al uso (CIE-10 y DSM-IV: De la Organización Mundial de la Salud y de la Asociación Americana de Psiquiatría) no corresponden con la confusión diagnóstica a la que nos enfrentamos los clínicos. De hecho, algunos manuales abordan conjuntamente la hiperactividad con los trastornos específicos del desarrollo neurocognitivo. De aquí que en esta exposición pretendamos, fundamentalmente, presentar una visión de conjunto que resulte útil, sobre todo, para los padres sin entrar en aspectos clínicos concretos que pertenecen a un ámbito mas especializado.

Otro aspecto frecuente es la presentación de determinados déficits del procesamiento neurocognitivo (memoria, atención, habilidad visuoespacial…) que cuando vienen aislados son difícilmente clasificados en los manuales diagnósticos al uso. Algo incompresible si tenemos en cuenta su alta prevalencia y su grave repercusión en las habilidades del aprendizaje escolar. 

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ETIOLOGÍA

Los trastornos específicos son alteraciones fundamentalmente neuropsicológicas. Su asociación frecuente con trastornos emocionales simplemente lo que contribuyen es a agravar la evolución y el pronóstico, siendo consecuencia habitual de la experiencia negativa del trastorno específico. De aquí la importancia de su prevención.

Existe la Hipótesis Genética basada en la constatación de una mayor presencia entre los familiares de primera generación si lo comparamos con la incidencia en la población general. Es decir, se ha encontrado que los trastornos expresivos del lenguaje se presentan frecuentemente con los trastornos de la articulación en una misma familia, de igual forma que los trastornos expresivos de la escritura se presentan con los trastornos del lenguaje y dificultades académicas.

Se han encontrado un mayor número de  problemas obstétrico-perinatales: exposición intrauterina exagerada  a la testosterona que daría lugar a las anomalías del planum temporal, bajo peso o dismaduridad, padres fumadores y/o bebedores, infecciones en la madre, malnutrición fetal por causas económicas o problemas con la placenta.

Unas de las teorías que mayor repercusión tuvo en su momento fue la Hipótesis de GESCHWIND Y GALABURDA que consiste en el supuesto de que un exceso prenatal de testosterona o una reacción autoinmune (autoanticuerpos maternos dirigidos al feto) interrumpen la migración celular cortical en la fase tardía del hemisferio izquierdo o a otros lugares. En la medida que el hemisferio derecho no se ve afectado por este proceso, da lugar a un hipercrecimiento de determinadas estructuras de éste e hipocrecimiento del izquierdo. Sin embargo, esta hipótesis etiopatogénica  ha demostrado ser demasiado simplista ya que no explica el hecho clínico de que los déficits no solo implican a la función del hemisferio izquierdo, sino, igualmente a funciones y procesos neurocognitivos del hemisferio derecho o de ambos.

Otro de los aspectos relacionados con los Trastornos Específicos, ha sido el de la Lateralidad y/o Especialización Hemisférica. La Hipótesis Cerebral de Satz postula un retraso en la maduración funcional de hemisferio izquierdo. Para este investigador la especialización en motricidad fina debe estar resuelta a los cinco años, la especialización perceptual a los 8 y la del lenguaje hacia los 11 años. Estos supuestos se apoya en observaciones en niños disléxicos que presentan una cronopatía coincidente con los estadios expuestos.

Otras de las teorías etiopatogénicas se refieren al  Fallo en el Análisis y Trasferencia de los Símbolos Visuales del hemisferio derecho al izquierdo teniendo en cuenta lo esperado para la edad. Por ejemplo, en los trastornos de la lectura puede darse un déficit en las funciones de procesamiento visuoespacial del hemisferio derecho o bien una hiperfunción del hemisferio derecho que impediría una correcta transmisión de los procesos neurocognitivos al hemisferio izquierdo.

Las teorías expuestas no son excluyentes, sino que se complementan. Por último, teniendo en cuenta que en la mayoría de las investigaciones se tiende a reagrupar a los niños hiperactivos con déficits neurocognitivos específicos, ha sido en este grupo en donde se has especulado más supuestos etiopatogénicos. Así, se han puesto en relación con alergias alimentarias, hipersensibilidad a determinados nutrientes, déficits minerales, problemas de lateralidad y especialización cerebral, otitis repetidas que afectarían al sistema cerebelo-vestibular, anomalías en la movilidad ocular… Lo cierto es que en la actualidad la etiología de los trastornos específicos, no está del todo aclarada.

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EVOLUCIÓN CLÍNICA

.Teniendo en cuanta que son trastornos de desarrollo, la edad de presentación será diferente dependiendo del que se trate. Así, no podemos diagnosticar un trastorno del rendimiento académico si no se está escolarizado o se está durante suficiente tiempo.  Por el contrario, los trastornos del desarrollo del lenguaje son más fácilmente detectables.

Es importante conocer, por su implicación sobre la intervención terapéutica, que a los tres años se deberían poder diagnosticar los trastornos graves de la expresión del lenguaje, los trastornos de la comprensión a los cuatro y en los casos severos a los dos. Los demás trastornos específicos, normalmente, no se llega al diagnóstico antes de los 9-10 años.

Cuando el niño es consciente de sus déficits suele sentir frustración, desesperanza y su autoestima se deteriora con rechazo activo de las actividades escolares y, a veces, negación a continuar la escolarización. No es infrecuente que secundariamente a la vivencia de frustración termine con problemas de conducta e incluso afectivos. Estos últimos nos plantean el problema de diagnóstico diferencial.

Desgraciadamente, tanto por parte de los padres, como mecanismo de defensa, como de los profesores tienden a negar el problema calificando al niño como poco motivado o simplemente como vago. 

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TRATAMIENTO

Normalmente se debe pensar en una intervención múltiple: Psicopedagógico, médico y psicosocial.

·        {C}Tratamiento Psicopedagógico

Es a mi juicio la fundamental teniendo en cuenta la actual situación de conocimientos. Lo primero que debería evaluarse son el /los déficits neurocognitivos que presenta el niño e implementar un programa de intervención que contemple tanto aquellas funciones  que se encuentran bien como las que son francamente deficitarias. Debe considerarse sobre donde priorizar la intervención: Si en la rehabilitación de los déficits o en el mejor desarrollo de las que se encuentran bien. Habitualmente se trabaja con ambas situaciones con objeto de facilitar las funciones de suplencia, algo muy importante a considerar si tenemos en cuenta la enorme plasticidad cerebral en estas edades.

Las intervenciones sobre los trastornos del desarrollo de lenguaje deberían ser lo complejos que imponga la gravedad del trastorno y contemplar todos las funciones neurocognitivas relacionadas con el mismo.

De esta forma se podrían resumir los objetivos de la intervención psicopedagógica en los siguientes:

         Trabajo con los profesores que se ocupan del niño.

         Intervención específica y especializada sobre los déficits en el procesamiento de las funciones neurocognitivas.

         Intervención educativa : tutorías específicas, clases de apoyo y de reducido número de alumnos, intervención logopédica, intervención psicológica que establezca un plan de refuerzo conductual que minimice las consecuencias psicopatológicas.

. Tratamiento médico

Hoy por hoy el menos relevante. La intervención se realizará en base a las respuestas a las siguientes preguntas:

         ¿Existe una alimentación adecuada?

         ¿Existe algún tipo de problema médico insuficientemente tratado y que favorezca el mantenimiento del problema?

         ¿ La hiperactividad y los problemas atencionales interfieren significativamente el aprendizaje u otras intervenciones hasta el punto de plantearse la necesidad de tratamiento farmacológico?

         ¿Tendría sentido en base a la evolución y al problema en sí plantearse la prescripción del piracetám?

. Tratamiento psicosocial

Debe cubrir la intervención con los padres para que colaboren en el tratamiento y comprendan el problema. Igualmente debe contribuir a generar un ambiete escolar favorable y un ambiente de apoyo que favorezca la intervención y potencie la actitud preventiva frente a secundarismos de tipo psicopatológico y/o conductual. 

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MATERIAL Y LINKS RELACIONADOS 

            VÍNCULOS SOBRE TRASTORNOS ESPECÍFICOS

·         ·         {C}Una página dedicada especialmente a los problemas de lecto-escritura muy interesante, en inglés: Dyslexia The Gift. Information and Resources for Dyslexia

·         {C}En español y dedicada a los diferentes problemas del aprendizaje, podéis consultar:  Centro Interdisciplinario del Lenguaje y Aprendizaje (CILA)

·         {C}Encontrareis una gran cantidad de vínculos con páginas dedicadas a los trastornos específicos y en castellano en: Nodos en español sobre educación

·         {C}Para el que desee profundizar, consideramos muy interesante la página Monografias.com en donde se exponen monografías de los trastornos específicos y de otras patologías del desarrollo psicológico y paidopsiquiátricas.

·         {C}Interesante esta página argentina que trata sobre dislexia y otros trastornos: Aprendizaje Trastornos Temprana Países Habla Dislexia Argentina Tonto! Sobre Salud

·         {C}Aunque se trata de una página en inglés podéis consultar en castellano bastantes aspectos relacionados con trastornos del aprendizaje. Especialmente recomendado para los padres:Trastornos del Aprendizaje Información, Estrategias, y Recursos

·         {C}Para los que deseen profundizar sobre esta patología neuropaidopsiquiátrica, es imprescindible consultar los artículos de la  Revista de Neurología de forma gratuita y de alto nivel científico.

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