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El metilfenidato, como otros psicoestimulantes, bajan el umbral convulsivo, pudiendo producir crisis epiléticas en algunos casos
Joaquín Díaz Atienza- Almería
La comorbilidad del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y la epilepsia se presenta en un 30 – 40 % (1)de lo casos de pacientes previamente diagnosticados de epilepsia. Se han intentado dar múltiples explicaciones: el déficit de atención sería consecuencia del tratamiento anticomicial, algunos casos de epilepsia y de TDAH compartirían una base etiopatogénica común, el control deficiente de las crisis etc. Lo que parece estar fuera de toda duda es que la comorbilidad TDAH/epilepsia es muy frecuente y que los pacientes responden bastante bien al tratamiento con metilfenidato.
Sin embargo, siempre ha existido precaución y preocupación a la hora de prescribir psicoestimulantes en estos pacientes debido a la creencia generalizada de que la disminución del umbral convulsivo podría empeorar el control de las convulsiones, indicaciones y precauciones que aún sigue recomendándose por la Physicians’ Desk Reference. De otra parte, por razones que parece contrastadas científicamente, esta creencia va perdiendo peso en favor de la que afirma que, si las crisis están bien controladas con anticomiciales, la prescripción del metilfenidato es segura y, además, presentaría el mismo efecto terapéutico que los pacientes con TDAH sin epilepsia.
En este post, se pretende dar respuesta a estos interrogantes en base a las últimas publicaciones al respecto.
ANTECEDENTES
La primera investigación que evalúa la posible relación entre convulsiones y metilfenidato se debe a McBride y col en 1986 (2). Estudian 20 pacientes pediátricos de los que ocho habían presentado al menos una crisis comicial durante el último año y los doce restantes ninguna (bien controlados con anticomiciales). Este investigador no observó incremento de convulsiones en ninguno de los grupos.
Esta investigación da lugar al inicio de otras con la finalidad de contrastar estos resultados. En este sentido, las investigaciones que NO HAN ENCONTRADO empeoramiento en el control antiepiléptico han sido las siguientes: Feldman y col (1989) (3), Wrobleswski y col (1992) (4), Finck y col (1995) (5), Semrud-Clikeman (1999) (6), Van der Feltz-Cornelis (2006) (7).
Por el contrario, SI HA ENCONTRADO EMPEORAMIENTO, las investigaciones de Gross -Tsur y col (1997) (8) en los pacientes con epilepsia activa, Hemmer y col (2001) (9) en niños con alteraciones EEG aunque sin epilepsia clínica, Moore y col (2002) (10), Gucuyener y col (2003) (11), Gonzalez – Heydrich y col (2006) (12).
Como podemos observar, no se puede afirmar que el metilfenidato sea absolutamente seguro, al menos en pacientes con insuficiente control de las crisis.
DESDE 2009:
Yoo y col (2009) (13) publican un estudio abierto en donde se intentaba valorar la mejora en la calidad de vida y otros parámetros cognitivos en niños con epilepsia/TDAH tras la administración de metilfenidato. Se comprobó que, efectivamente, la mayoría de los parámetros estudiados mejoraron. Sin embargo, dos pacientes de 20 sufrieron un incremento de las crisis epilépticas, lo que supone el 10% de los pacientes tratados con metilfenidato.
Koneski y col (2011) (14), en otro estudio no controlado, encuentra que el metilfenidato incrementa las crisis en el 8,4 % de los casos estudiados.
En una investigación realizada por Santos y cols( 2013) (15) se pone en evidencia que en el 18% de los pacientes (4 de 22) se produjo un incremento de las crisis y, sorprendentemente, mejoraron en intensidad en el resto. De aquí que recomienden su uso en pacientes con epilepsia aunque presenten dificultades en su control terapéutico. La imprecisión metodológica de esta investigación ha sido el motivo por el que Brunklaus y cols (16) le repliquen que las mejorías observadas en cuanto a intensidad de las crisis, se deberían más al reajuste de los anticomiciales que a la introducción del metilfenidato.
CONCLUSIÓN
Por tanto, tal como se desprenden de la mayoría de las investigaciones, podemos extraer las conclusiones siguientes:
Parece que en las epilepsias bien controladas, la prescripción del metilfenidato podría estar indicada con un mínimo de riesgo.
Que en las epilepsias con dificultades en su control terapéutico, el metilfenidato puede empeorar las crisis en el 9- 18 % aproximadamente de los casos.
Que en el 13 % de los casos de pacientes diagnosticados de TDAH y sin epilepsia, aunque con anomalías paroxísticas en el EEG, el metilfenidato puede presentar convulsiones.
Sin embargo, estos datos son provisionales en tanto en cuanto no se realicen estudios controlados y con muestras lo suficientemente grandes como para poder generalizar los resultados. POR TANTO, HOY LO RECOMENDABLE ES LA PRECAUCIÓN/MONITORIZACIÓN EN LOS PACIENTES CON EPILEPSIA DE DIFÍCIL TRATAMIENTO Y QUE ESTÉ INDICADO EL METILFENIDATO.
BIBLIOGRAFÍA
Koneski JAS, Casella, EB. Attention defict and hyperactivity disorder in people with epilepsy. Arq Neuropsiquiatr 2010; 68(1): 107-114
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Citados por: Koneski JAS, Casella, EB. Attention defict and hyperactivity disorder in people with epilepsy. Arq Neuropsiquiatr 2010; 68(1): 107-114
Yoo, HK y col. Effect of methylphenidate on the quality of life in childre with epilepsy and attention deficit hyperactivity disorder: and open-label study using osmotic.controlled release oral delibery system. Epileptic Disord. 2009; 11(14): 301-8.
Koneski JA y col. Efficay and safety of methylphenidate in treating ADHD symtoms in children and adolescents with uncotrolledsizures: a brazilian sample study and literature review. Epilepsy Behav, 2011; 21(3): 228-32.
Santos K y col. The impact of methylphenidate on sizure frecuncy and severity in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and difficult-to-treat epilepsies. Developmental Medicine & Child Neurology (in press)
Brunklaus A y col. Contestación al artículo anterior en la misma revista.
