Relación y diferencias semiológicas entre el TDAH y el trastorno por disregulación emocional disruptiva (TDED) en el DSM-V (2)

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Joaquín Díaz Atienza

DISREGULACIÓN EMOCIONAL SEVERA

El antecedente clínico del TDED incluido en el apartado de trastornos depresivos del DSM V es la Disregulación Emocional Severa (DES). La inclusión de este nuevo trastorno en el DSM obedece al sobrediagnóstico de los trastornos bipolares en niños y adolescentes sin que existan fundamentos clínicos ni evolutivos que lo apoyaran y con la consiguiente prescripción de neurolépticos.

En este apartado describimos las características clínicas y fisiopatológicas de la Disregulación Emocional Severa (DES) ya que coincide casi en su totalidad con el TDED, con la excepción del criterio diagnóstico del hiperarousal que ha sido suprimido.

DEFINICIÓN DE LA DES.

Se caracteriza por la presencia de una irritabilidad crónica con frecuentes episodios de rabietas cuyas características son inapropiadas para la edad y rescpeto al estímulo que las desencadenan. Aparte de estos episodios existe un situación de permanente dificultad en la regulación emocional. Este último aspecto es muy importante debido a que se ha utilizado como criterio diagnóstico diferencial con el Trastorno Bipolar (TB) en la infancia en  el que se presentaría de forma episódica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

En la Tabla 1 presentamos los criterios diagnósticos de la DES. En ellos observamos que el criterio de edad de presentación para el diagnóstico abarca de los siete a los diecisiete años, aunque los síntomas deben aparecer antes de los 12. Este criterio ha sido modificado en el DSM V.

En cuanto al hiperarousal, que ha sido suprimido en el DSM V, sería la causa de síntomas tales como el insomnio, la agitación, la distracción, la taquipsiquia, la taquifemia y la intrusividad.

Otro de los aspectos recogidos es la exagerada reactividad que presentan estos niños ante los estímulos emocionalmente negativos que le llevan a la presentación de manifestaciones conductuales y/o verbales inapropiadas.

Los síntomas anteriores deben estar presentes de forma continua al menos durante 12 meses y sin un periodo superior a dos meses libre de ellos. Estos síntomas suelen presentarse en varios ambientes: familia, escuela y con los iguales. Si sólo se presentaran en unos de los ambientes, se deberían dar igualmente otros síntomas menores como son la distraibilidad y la intrusividad en, al menos, alguno de los otros.

Tal como se describe en la literatura la disregulación emocional severa, podría afirmarse que los síntomas nucleares son la irritabilidad y las rabietas, la ira y el enfado con unas características de intensidad y duración que las hacen significativamente diferentes de las que se presentan de forma normal en sujetos de la misma edad.

TABLA 1. Criterios diagnósticos de la Disregulación Emocional Severa
 Criterios de inclusión 1. Edad entre 7–17 años, con presentación de los síntomas antes de los 12. años.

2. Emoción negativa (especialmente  cólera o tristeza) presente al menos la mitad de la mayoría de los días y con suficiente gravedad como para ser resaltada por la gente en el entorno del niño (ej. padres, profesores, e iguales). 3. Hiperarousal, definido por la presentación de al menos tres de los siguientes síntomas: insomnio, agitación, distraibilidad, taquipsiquia, taquifemia, intrusividad. 4. Comparado con sus iguales, el niño presenta un aumento marcado de la reactividad a los estímulos emocionales negativos con manifestaciones conductuales y/o verbales negativos. Por ejemplo, el niño responde a la frustración con rabietas prolongadas (inapropiadas para la edad o para el estímulo desencadenante),  rabia verbal y/o agresión a las personas o la propiedad. Estos acontecimientos debe presentarse en promedio al menos tres veces por semana. 5. Los síntomas descritos en 2,3 y 4 se encuentran presentes en la actualidad y han estado presentes al menos durante los últimos 12 meses sin ningún periodo sin síntomas superior a los dos meses. 6. Los síntomas son graves  en al menos uno de los ajustes (ej., crisis violentas, agresiones en casa, escuela o con los iguales). Además, hay al menos síntomas moderados  en un segundo ajuste (distraibilidad, intrusividad).  Criterios de eclusión: 1. Que el paciente manifieste alguno de los síntomas bipolares cardinales siguientes:

  • Humor elevado o expansivo
  • Grandiosidad o exagerada autoestima
  • Disminución episódica de las necesidades de sueño.
2. Los síntomas suceden en distintos periodos  que duran más de cuatro días

3.Reune criterios para la esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, enfermedad esquizoafectiva, TGD o Trastorno por Estrés Postraumático 4.Reúne criterios para el trastorno por  uso de sustancias en los últimos tres meses. 5. CI <70. 6. Los síntomas se deben a los efectos directos del abuso de drogas o  a cualquier condición médica  o neurológica. 

EPIDEMIOLOGÍA

No existen investigaciones epidemiológica específicas sobre la DED, aunque sí sobre la presentación de irritabilidad y rabietas exageradas. Suelen citarse dos investigaciones: el Great Smoky Mountain Sudy en donde se encontró una prevalencia puntual del 3,3% y el de la Isla de Weight con una prevalencia del 20%.

Un aspecto importante es la presentación de rabietas e irritabilidad en otros trastornos psiquiátricos infantiles. Lo abordaremos en el apartado de la comorbilidad.

FISIOPATOLOGÍA

Se han encontrado las siguientes características

  • Dificultades en la interpretación de la expresión emocional facial.
  • Los pacientes con DES presenta una hipoactivación de la amígdala cuyo patrón de activación se asemeja a pacientes con depresión.
  • Ante pruebas que facilitan la frustración, los pacientes con DES presentan una mayor reacción emocional negativa.
  • Las técnicas que implican cambio de tarea evidencian una hipoactivación del gyrus frontal inferior en respuesta a los errores.
  •  En un estudio publicado en octubre de este año se evalúan a 19 niños con DES frente a 23 controles. Se pone en evidencia que en los niños con DES, ante una situación de frustración, se origina una desactivación de la amígdala izquierda, del estriado, en el córtex parietal y en el cingulado posterior, desactivaciones que no se produjeron en controles.

COMORBILIDAD

-Diferencias y similitudes con respecto al trastorno bipolar (TB)

  •  La irritabilidad crónica y no episódica que se ha utilizado en pediatría para diagnostica el TB infantil, entra en contradicción con los criterios del DSM-IV para este trastorno. Así mismo, falta el humor expansivo.
  • En laguna investigaciones se ha evidenciado que la incidencia de episodios maniacos a lo largo de 29 meses que duró la investigación, en los niños con DES sólo se dio en un 1,2 % frente al 62,4% que se presentaron en los que presentaban un TB.
  • Los padres de hijos con TB presentan mayor probabilidad de ser diagnosticados de TB (33,3%) que los padres con DES (2,7%).
  • Con respecto a los hallazgos fisiopatológicos, estudios con neuroimagen han evidenciado que los mecanismos cerebrales implicados son diferentes. Por ejemplo, la activación de la amígdala es superior en niños con TB, así como la presencia de un patrón de activación diferente con anomalías en la atención ejecutiva debido a anomalías (mayor activación) en el gyrus frontal superior.
  • Ante experiencias de frustración, los pacientes con DES presentan una mayor amplitud de la onda P3 que los pacientes con TB. Igualmente, en un contexto emocional , la amplitud de la onda N1 es menor que en el TB. Estudios posteriores han demostrado que este déficit en la componente N1 de los potenciales evocados correlaciona con la severidad del trastorno negativista desafiante.

– Otras comorbilidades.

Si se admite que la irritabilidad crónica y las rabietas no episódicas son el sustrato semiológico de la DES, es fácilmente presumible que la comorbilidad puede ser bastante amplia, ya que ambos síntomas suelen presentarse en una gran variedad de trastornos paidopsiquiátricos. Así se ha descrito en el TDAH y en los Trastornos de Conducta coincidiendo con ellos en un 24,5% (Brotman y col, 2006).

En el 2013 y en referencia a la Disregulación Emocional Disruptiva (DED), Copeland y col realizan una investigación epidemiológica en población general. Los sujetos tenían un rango de edad entre los 2 y 17 años. la prevalencia encontrada fue del 0,8 al 3,3% con una tasa significativamente alta en preescolares. Las OR encontradas en relación a otros trastornos fueron la siguientes: para los trastornos depresivos (OR: 9,9 y 23,5), con el trastorno negativista desafiante (OR: 52,9 y 103). Todos los pacientes presentaron alteraciones importantes a nivel social,, abandonos escolares, mayor utilización de servicios sanitarios y pobreza.

Por último, Roy y col (2013), han encontrado que el 21,6% de los pacientes diagnosticados de trastorno negativista desafiante presentaron comórbidamente DED.

Próximo post: Diagnóstico, Diagnóstico diferencial y tratamiento

JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Diplomado en Metodología de Investigación y Epidemiología (EASP- U. de Granada)

ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Diplomado en Metodología de Investigación y Epidemiología (EASP- U. de Granada)

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