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Joaquín Díaz Atienza
La etiología del TDAH es bastante compleja y aún desconocida. Es por ello que, dependiendo de qué intentemos “vender”, surgen teorías que hacen mayor o menor hincapié en aquellos aspectos que mejor justifiquen la indicación de nuestro tratamiento, sea farmacológico, neuropsicológico o psicopedagógico. Por supuesto, esto no quiere decir que se mienta, sino que se hace mayor énfasis en aspectos evidentes científicamente, aunque no definitivamente explicativos de la totalidad.
En la Tabla 1 se describe la implicación de algunas áreas corticales en el proceso atencional en base a las características del estímulo
Es así que, cuando hablamos de la acción de los α2-adrenérgicos, se proponga el modelo etiopatogénico que hace referencia al hiperarousal como causa del TDAH y sus consecuencias disejecutivas y conductuales. El TDAH se debería a la presencia de un hiperarousal. Su regulación depende del locus Ceruleus. Este núcleo localizado en el tronco cerebral conecta con el córtex prefrontal a través de unos axones largos. La activación de las células de esta estructura da lugar a un incremento de noradrenalina en el córtex prefrontal. El TDAH consistiría en una posible activación del sistema noradrenérgico por disfunción del sistema.
Tabla 1
Acción de los α2-adrenérgicos clonidina y guanfacina.
Tanto la clonidina como la guanfacina producen una estimulación de los autorreceptores α2-adrenérgicos en el locus ceruleus lo que produciría una disminución de su activación y, por tanto, una disminución en la liberación de la noradrenalina lo que, a su vez, procude una mejoría en la regulación noradrenégica, disminución del arousal y reducción de la hiperactividad y de la impulsividad.
Su acción indirecta sobre el córtex prefrontal mejora la regulación noradrenérgica, mejorando las funciones relacionadas con el mismo: atención, control de la impulsividad, control sobre la distraibilidad y regulación emocional. (Figura – 1)
Figura 1.
Mecanismo de acción de la clonidina
Existen tres tipos de receptores α2 (A,B,C). La clonidina tendría afinidad por los tres, así como por los receptores ImidazolínicosI1 que sería los responsables de su efecto hipotensor. Su acción sedativa estaría relacionada con sus acción sobre los tres receptores y por su acción sobre los receptores presinápticos, los α2C localizados en el locus ceruleus y pos su acción en el tálamo.
Mecanismo de acción de la guanfacina.
Su acción se produce especialmente en los receptores α1A-noradrenégicos postsinápticos incrementando la interconectividad de los circuitos prefrontales. Precisamente su acción en el prefrontal parece ser la razón por la que se produce mejoría en la memoria de trabajo, las respuestas inhibitorias, la regulación de los procesos atencionales, de la actividad motora condicionada y de la regulación subcortical disminuyendo la hiperactividad y la impulsividad.
Debido a la selectividad preferente por los α2A-adrenoreceptores es menos sedativa y no es tan potente hipotensor que la clonidina. De aquí con su efecto on-off y la consiguiente reacción hipertensiva tras supresión sea menor. También se ha relacionado con mayor vida media.
Presentación y administración
Existen dos formas de presentación: una de liberación rápida y otra de liberación prolongada. La presentaciones que se han aprobado por la FDA y la que ha dado el visto bueno la UE para la guanfacina es la de liberación prolongada.
Puede ser administrada en monoterapia y combinada con los psicoestimulantes. Su acción no es inmediata, sino más parecida a la atomoxetina, por lo que su efecto terapéutico óptimo se presentaría al mes de tratamiento.
Se debe dar de forma progresiva hasta conseguir el efecto terapéutico óptimo. Su retirada no debe ser brusca ya que puede producirse una crisis hipertensiva. Se recomienda una supresión progresiva entre una y dos semanas. En casos de anomalías cardiacas, se recomienda monitorizar la prescripción previa consulta con cardiología.
NB. Próximo post: Trastorno de la Comunicación Social (pragmático) y sociabilidad en el TDAH
