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Enuresis noctura.

Enuresis: Mi hijo sigue mojando la cama por las noches

Su enuresis le está afectando la relación con sus iguales: campamentos, dormir en casa de amigos, su autoestima social.

Joaquín Díaz Atienza

La enuresis consiste en la pérdida de orina de forma voluntaria o involuntaria a una edad y lugares inapropiados. Se presenta en todas las culturas y existen descripciones de la misma desde hace más de 3500 años. La primeras indicaciones de tratamiento se recogen en el Papiro de Ebers en 1550 antes de Cristo,  aunque fue en 1544 cuando se describe como una condición médica por el pediatra inglés Thomas Phaer. Incluso existen santos a los que encomendarse para solucionar el problema, como Santa Catalina de Alejandría y San Vitas.

A lo largo de la historia se han aplicado tratamientos de todo tipo, siendo algunos tan  agresivos como ineficaces. Por citar alguno, reseñamos la cauterización de la uretra con nitrato de plata que producía fuertes dolores durante la micción.

DEFINICIÓN

Según el DSM 5 (307.6 – F98.0), “consiste en la emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera voluntaria o involuntaria. Debe manifestarse durante al menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos  o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico (laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento”.  No se suele diagnosticar en edades inferiores a los cinco años y no puede explicarse por alguna condición médica o efectos secundarios de alguna sustancia.

La subdivide en: Sólo nocturna, sólo diurna  y nocturna y diurna.

Sin embargo es habitual que la subdividamos igualmente en primaria ( no hay un periodo mínimo de control de al menos un año continuado) y secundaria cuando reaparece después de un año completo de control de la micción.

El 75% – 80% son primarias y el 20%-25% son secundarias. En cuanto a su aspecto evolutivo, a la edad de 12 años podemos encontrarnos con un 57% que han presentado enuresis secundaria.

EPIDEMIOLOGÍA

La enuresis va declinado a lo largo del desarrollo: a la edad de 4 años la presentan el 26.1% a la edad de ocho años el 8.9% y a la edad de 12 años el 2.8%. La ratio niño/niña a la edad de cinco años es de 1.5 y a la de doce años es de 4.5 niños por cada niña. Una de las explicaciones consiste en la creencia de que las niñas maduran más rápidamente que los niños.

Se han encontrado múltiples asociaciones entre la presencia de enuresis y determinadas irregularidades psicosociales, familiares y personales que se abordan a continuación

ETIOPATOGENIA

  1. Se han propuesto diversas causas, tanto genéticas como madurativas y psicosociales. En la Tabla 1 recogemos los resultados de un estudio sobre agregación familiar.

Tabla 1. Incidencia de la enuresis en familias

Incidencia de enuresis en familias

Se han relacionado algunos genes con la disposición a padecer enuresis, en concreto los genes 8q, 12q y el 13q (Von Gontard y cols, 2001)

  1. Como causas familiares y ambientales se han propuesto: condiciones socioeconómicas desfavorables, inmigración, psicopatología familiar y técnicas de entrenamiento inapropiadas. Como ambientales suelen citarse: la respuesta emocional de los padres, entrenamiento demasiado precoz, refuerzos poco consistentes, conductas punitivas ante los episodios enuréticos y entrenamiento excesivamente tardío.
  2.  Anomalías estructurales y/o funcionales del aparto urinario. Se ha asociado a infecciones de tracto urinario, respondiendo, especialmente en niñas. Igualmente se ha relacionado con hipertrofia e irritabilidad del musculo detrusor de la vejiga, menor capacidad de la ésta (se ha encontrado mayor asociación en algunas investigaciones entre la menor capacidad y los trastornos del desarrollo del lenguaje.

Contrariamente, a lo que suele creerse, los episodios enuréticos pueden ocurrir en cualquier estadio de sueño. Actualmente, se mantiene que la enuresis traduce una inmadurez en el control de la continencia. Hablan a favor de esta hipótesis la menor capacidad vesical, la mayor frecuencia de micciones y de urgencia urinaria, la disposición hereditaria, así como el hecho de que tienda a desaparecer linealmente con la edad.  

También se ha propuesto que al hecho de una menor capacidad vesical, en los pacientes con enuresis existiría una mayor producción de orina consecuencia de una menor producción de hormona antidiurética.

Por último, se ha argumentado que la enuresis también podría estar relacionada con una mayor dificultad para despertarse lo que daría lugar a que el reflejo de micción durante la noche no fuera lo suficientemente intenso como para despertarlo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante un paciente con enuresis debemos plantearnos la posibilidad de que exista alguna causa médica, así como la obligación de realizar una buena historia paidopsiquiátrica.

  1. Causas médicas:

– Anomalías congénitas.

– Anemia.

– Convulsiones (epilepsia)

– Infecciones del tracto urinario.

– Consumo anormal de líquidos.

– Enfermedades endocrinas: diabetes insípida y diabetes mellitus.

  1. Historia paidopsiquiátrica completa que incluya:

– Relación familiar.

– Abusos psíquicos, físicos y sexuales.

– Cambios de domicilio y/o separaciones de alguna figura significativa.

– Episodios de depresión.

– El nacimiento de algún hermano.

– Duelos y abandonos.

– Trastornos disruptivos de conducta.

– Ansiedad de separación.

– Prácticas de entrenamiento ineficaces.

– Retrasos neurocognitvos y trastornos específicos del desarrollo.

Alguna o varias de estas diez circunstancias de ha puesto en evidencia en investigaciones realizadas durante los últimos cuarenta años.

 TRATAMIENTO

  1. Psicológico.

Se realiza entrenamiento en cama seca y economía de fichas. Dentro de este apartado podríamos incluir el Pipí – Stop que, hoy por hoy es el procedimiento de elección

  1. Farmacológico:

– Imipramina. Ha demostrado su eficacia en una amplia variedad de ensayos clínicos.

– Desmopresina

– Oxibutinina y otros anticolinérgicos.

  1. Otros procedimientos:

– Estimulación magnética funcional.

– Uroterapia

– Limitación de la ingesta de líquidos.

CONCLUSIÓN

Lo primero que debemos tener presente es que la inmensa mayoría de las enuresis remiten conforme maduran los sistemas urológicos y neurológicos implicados. Esto no quiere decir que haya un número de situaciones en donde persisten y sobre las que tendremos que emplear alguna o varias de las propuestas de tratamiento descritas. Finalmente, tener presente y sin prejuicio que existen casos en donde los factores psicosociales y emocionales pueden explicarlos. Por ello, recomendamos una buena historia somática y paidopsiquiátrica que nos aclare cual debe ser la terapia más indicada en cada caso.

Impactos: 7

ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Diplomado en Metodología de Investigación y Epidemiología (EASP- U. de Granada)

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