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La historia clínica es el instrumento fundamental para poder orientar los exámenes médicos y psicométricos pertinentes para llegar a un diagnóstico correcto
A continuación expongo la estructura de la historia clínica que yo suelo utilizar habitualmente. Dependiendo de la información inicial, deberíamos orientar la continuidad exploratoria con la finalidad de precisar de forma estandarizada y objetiva , las diversas hipótesis diagnósticas planteadas.Lo que se describe en este post, es simplemente una guía recordatoria sobre los aspectos más relevantes a tener en cuenta a la hora de realizar una historia clínica.
1. MOTIVO DE CONSULTA
En este apartado se recogen de forma libre los motivos que los padres o el adolescente refieren con respecto al problema por el que se consulta. Hay que dar respuesta a las clásicas preguntas: ¿qué le sucede?, ¿desde cuándo?, y ¿Por qué cree que le sucede?.
Consiste en obtener la información los más objetivamente posible, aunque se deja libertad (poco directivos) para que expresen, tanto la problemática, como las explicaciones que ellos encuentran.
Yo recomiendo empezar por el “motivo de consulta” porque facilita la creación de un escenario de confianza, necesario para poder establecer la mejor relación posible con el/la paciente.
- ANTECEDESNTES PERSONALES.
– Antecedentes obstétricos – perinatales.
¿Parto primerizo?, ¿Deseado/a?. Natural, inseminación artificial, adoptado. ¿Metrorragias durante el primer trimestre?, ¿amenaza de aborto?. ¿Parto a término?. ¿Fue instrumental, quirúrgico?, ¿lloró enseguida?, ¿hay información sobre el Ápgar?, ¿necesitó reanimación?. ¿Tipo de presentación: cefálico, nalgas, se necesitó realizar maniobras?. Algún tipo de malformación (ej. displasia de cadera).
¿Presentó la madre algún tipo de problema médico durante el embarazo: diabetes gestacional. hipertensión, anemia, infecciones…?. ¿Hubo un crecimiento intrauterino normal?. ¿Fue normal la movilidad fetal ?.
¿Presentó algún tipo de cuidado pediátrico en neonatos?. ¿Hubo hiperbilirrubinemia?, ¿necesitó de fototerapia o de cualquier otra medida?.
Aquí lo importante es detectar la presencia o no de cualquier sufrimiento fetal.
– Antecedentes del desarrollo.
- Psicomotor: Explorar: Tonicidad neuromuscular, gateo, primeros pasos con apoyo, inicio de la ambulación autónoma.
- Lenguaje: Primeras palabras, primeras frases . Compresión del lenguaje, producción y pronunciación (dislalias). Prosodia, estereotipias verbales, ecolalias.
- Control de esfínteres: Control vesical. Indagar sobre enuresis primaria y/o secundaria. Control esfínter anal: Indagar si ha habido episodios encopréticos y tipo.
- Sueño: Dificultad para conciliar el sueño, despertares, pesadillas, jactatio capitis, sonambulismo, terrores nocturnos, sonniloquios, apneas. ¿Duerme con los padres?
- Alimentación: ¿Se le dio el pecho y cuanto tiempo?. Reacción del lactante al destete y ante la introducción de la alimentación sólida. Inapetencia (hiporexia), hiperfagia, caprichos alimentarios, rechazos de alimentos, masticación. Intolerancias, alergias.
- Desarrollo emocional: Interacción con el entorno, conducta exploratoria, miedos, primeras sonrisa, ansiedad de separación, miedo a los extraños, objetos transicionales (ej. ositos de peluche…), utilización del chupete (¿cuánto tiempo y reacciones al dejarlo?).
Tipo de apego. Figuras de apego (padre/madre). Tipo de temperamento.
- Desarrollo social: Conductas de aproximación, aislamiento, relación, aceptación entre los iguales, habilidades para relacionarse con otros niños/as
- Escolaridad: Adaptación, rendimiento. Aquí es importante la reacción cuando se inicia la guardería o infantil, especialmente los episodios de ansiedad de separación y su duración.
– Antecedentes médicos
Infecciones, reacciones a las vacunas, intolerancias alimentarias, alergias, convulsiones febriles (típicas o atípicas y si precisaron tratamiento). ¿Alguna enfermedad neurológica y de cualquier otros tipo?. Intervenciones quirúrgicas. Hospitalizaciones y duración.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Genograma familiar.
– Interrogar especialmente sobre la existencia de antecedentes familiares psiquiátricos, neurológicos, neuromadurativos y cualquier otra circunstancia médica que pudiera tener relación con el motivo de consulta.
– Tipo de familia: Normal, monoparental, homoparental, separación/divorcio, adoptiva…
– Calidad en la convivencia (desarmonía familiar, conflictividad, marginalidad, así como cualquier otro factor de riesgo, por ej, paro, pobreza etc..).
- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- MÉDICOS.
Con la información recogida anteriormente estaríamos en condiciones de decidir qué exámenes complementarios estarían indicados realizar. Los más habituales son:
– Examen neurológico básico
– En caso de problemas del desarrollo del lenguaje con compromiso de la comprensión: Potenciales, Evocados Auditivos de Tronco, Electroencefalograma. Dependiendo de las posibles causas (hipótesis diagnósticas orgánicas) pudiera estar indicado una Resonancia Nuclear Magnética, o bien, en casos de infecciones (ej. toxoplasmosis), una Tomografía Axial Computarizada.
– En otros problemas del neurodesarrollo, por ej. Trastornos del Espectro Autista u otros, estaría indicado realizar un array HCG.
– Cuando el problema es de causa emocional o psicológica, normalmente no se realizan exámenes médicos, excepto en casos de ansiedad importante o trastornos afectivos moderados/graves en los que estaría indicado examinar la funcionalidad tiroidea .
Dependiendo del tratamiento farmacológico (si estuviera indicado) se exigen algunos exámenes complementarios, como en el caso de los psicoestimulantes: Electrocardiograma, frecuencia cardiaca, tensión arterial, peso y talla. En el caso de los neurolépticos: Función hepática, peso y amilasemia.
- PSICOMÉTRICOS.
Igual que en el apartado anterior, debemos decidir qué instrumentos de evaluación psicométrica utilizamos. No está indicado pasar cuestionario y/o escalas de una forma no indicada ya que supone una pérdida de tiempo e indicaría que la información recogida no se ha realizado bien.
El sentido la valoración psicométrica es doble: Por un lado, precisar de una forma más objetiva el diagnóstico y su gravedad. Por otra, anticipar la planificación terapéutica, tanto psicoterapéutica , como farmacológica.
Las escalas y Test a realizar deberían estar estandarizados y adaptados a la edad y situación cognitiva del/la paciente.
Pongamos algunos ejemplos.
– Si se trata de un problema del neurodesarrollo, deberíamos utilizar escalar que precisen la clínica, así como la evaluación de las competencias cognitivas. Existen escalas para los TEA, el Retraso Mental, los Trastornos Específicos. También para la evaluación cognitiva: McCarty , WPPI, WISC-IV, Escalas del Desarrollo … Es muy importante, precisar de forma objetiva la comprensión del lenguaje. Yo utilizo, la Escucha Dicótica y el Token Test, aunque existen una amplia variedad.
– Si sospechamos de un TDAH, estaría indicado pasar Cuestionarios para padres y profesores, Stroop, CPT, WISC-IV ( dependiendo de la edad), Torre de Hanoi, y el Test de Wisconsin con la finalidad de evaluar también las funciones ejecutivas.
– Si sospechamos de un trastorno emocional y/o ansiedad, lo evaluaríamos con algún cuestionario de ansiedad (ej. STAI, para la ansiedad estado y rasgo). Yo suelo utilizar la Multidimensional Anxiety Scale for Children, aunque existe una amplia variedad. En casos de sospechar una trastorno afectivo, utilizo Escala de Young para el Trastorno Bipolar en Niños y Adolescentes, Inventario de Beck para Depresión en Adolescentes y/o el CDI
Creo que lo importante es precisar el diagnóstico, así como utilizar esta información para decidir la modalidad de tratamiento.
- DIAGNÓSTICO.
Con la finalidad de poder entendernos entre los profesionales, así como para cualquier tarea de investigación, anticipar de forma seria el pronóstico, realizar actividades preventivas y epidemiológicas, es imprescindible realizar un diagóstico.
Las clasificaciones al uso son:
- DSM 5 de la Asociación Americana de Psiquiatría
- CIE 10 de la Organización Mundial de la Salud.
Normalmente utilizo el DSM 5.
- PLAN DE TRATAMIENTO.
Decidiremos si se implementa psicoterapia, tratamiento psicofarmacológico o ambos. Deberíamos indicar aquellos que mayor evidencia científica tienen en cuanto a resultados.
Siempre valoraremos el beneficio/riesgo de las intervenciones que decidamos y, en la medida de los posible, ateniéndonos a las guías clínicas correspondientes.
En esta web pueden encontrar algunas de las escalas que suelo utilizar en este enlace
