La irritabilidad y la euforia excesivas: dos síntomas clave en el trastorno bipolar pediátrico

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Trastorno Bipolar en niños y adolescentes

La irritabilidad y la euforia excesivas: dos síntomas clave en el trastorno bipolar pediátrico

La irritabilidad y la euforia en la infancia pueden ser los síntomas iniciales de un futuro trastorno bipolar en la adolescencia

INTRODUCCIÓN

Existe una gran controversia sobre la existencia, o no del Trastorno Bipolar Pediátrico (TBP). Unos niegan su existencia, otros hablan de situaciones subclínicas y, por último, los que no dudan de su presencia, aunque con una semiología edad-dependiente. Lo cierto es que  los estudios longitudinales retrospectivos y prospectivos ponen en evidencia que la mayoría de los adultos con Trastorno Bipolar (TB) ya presentaron en su infancia síntomas premonitorios. La importancia de este debate reside fundamentalmente en la necesidad de detectar precozmente marcadores clínicos que nos permitan intervenir preventivamente.

Arteo de Capadocia

La clínica del TB es conocida desde el siglo I, a pesar de los avances limitados en cuanto al tratamiento. Fue Areteo de Capadocia quién mejor describió el TB: “algunos pacientes, después de estar melancólicos, tienen cambios a manía…por eso esta manía es, probablemente, una variedad del estado melancólico… La manía se expresa como furor, excitación y gran alegría… Otros tipos de manía tienen manifestaciones delirantes de tipo expansivo: el paciente tiene delirio, estudia astronomía, filosofía… se siente poderoso e inspirado”(1). Incluso, indirectamente, ya observó la bonanza terapéutica del litio, aunque él no lo supiera, al comprobar que algunos pacientes mejoraban al beber ciertas aguas que posteriormente se ha descubierto que eran ricas en litio.

En la literatura médica suele distinguirse entre TBP infantil (menores de 12 años) y el TBP adolescente (mayores de 13 años). También se sabe que la presencia de antecedentes familiares de trastornos afectivos, incrementa significativamente el riesgo en la infancia. Se calcula una prevalencia asistida de aproximadamente el 2%.

SÍNTOMAS DEL TBP

El DSM -5 no distingue entre el TB en adultos y en la infancia/adolescencia. Se limita a introducir unas notas aclaratorias en referencia al estado de ánimo y el peso. En el primer caso, nos indica que en la infancia y la adolescencia el estado de ánimo “puede ser irritable” y, en la segunda, “considerar el fracaso en el aumento del peso esperado”.

Personalmente, solo he encontrado en toda mi vida profesional un caso prepuberal que respondería a las exigencias del DSM-5 para el episodio maniaco. Su presentación en edades post-puberales es bastante más frecuente. De aquí la importancia que adquiere el artículo de Serra G y cols. (2017) (2) en la actitud preventiva frente a TB. Estos autores del Hospital Babino Iesu realizan una revisión crítica sobre la importancia que la euforia y la irritabilidad adquieren en la detección precoz del TBP.

  1. Características de la irritabilidad y la euforia y elación en el TBP

La irritabilidad suele adquirir diferentes formas de expresión dependiendo fundamentalmente de la edad. Lo más importante es tener presente que la irritabilidad en la infancia no necesariamente siempre es patológica. Solo nos indicará un posible TBP cuando es especialmente intensa, frecuente e incapacitante. Su manifestaciones consisten en provocaciones, enfrentamientos, muy demandantes, insultan, gimotean, gritan, crueldad y episodios de rabia explosiva, abusiva y destructiva que conllevan peligro para el paciente.

La irritabilidad sin euforia es el síntoma que con mayor frecuencia se ha referido en el TBP, en su etapa infantil (<12 años). Se trata de una irritabilidad que se halla frecuentemente asociada a conductas impulsivas, a inquietud psicomotora, a conductas violentas y no es infrecuente la presencia de pensamientos  y gestos  suicidas.

Desgraciadamente, es cuando se presenta una semiología tan intensa cuando se consulta médicamente.

La elación y la euforia suele presentarse como exaltación, alta energía (parece no fatigarse), grandiosidad de sentimientos e ideas. Permanentemente alegres, excesivamente divertidos, grandiosidad (elaridad). También son frecuentes los comportamientos inmaduros que son difíciles de controlar por los padres y por sus propios compañeros, resultando bastantes disruptivos. Exceso de seguridad o confianza en sí mismos, proyectos poco realistas y no es infrecuente que se muestren extremadamente desafiantes frente a la autoridad del adulto.

Los estados mixtos, (presencia simultánea de euforia e irritabilidad) aunque menos frecuentes que en el adulto, es la combinación más frecuente en la infancia. Los cambios de humor suelen se ultra-rápidos con ciclos durante el mismo día en la TBP prepuberal, en tanto que la juvenil suele parecerse más a la del adulto.

  1. Importancia de la irritabilidad y de la euforia/elación para el diagnóstico.

Algunos consideran que el síntoma patognomónico del TBP es la euforia. De hecho, estos mismos investigadores lo utilizan como un síntoma de exclusión/inclusión  en sus investigaciones, algo que evidentemente contribuye a mantener su visión clínica. De hecho, utilizando este criterio de exclusión, la irritabilidad estaría presente solo en el 29% de los casos. El argumento que utilizan es que la irritabilidad es un síntoma excesivamente inespecífico.

Sin embargo, los meta-análisis realizados hasta el momento, vienen a confirmar lo contrario, es decir, que la irritabilidad sería el síntoma más importante y común en el TBP infantil, llegando a presentarse en el 100% de los casos en bastantes investigaciones. De aquí que la propongan como un marcador clínico en el TBP infantil. La grandiosidad y la euforia son menos frecuentes que en la adolescencia y los adultos.

Igualmente, la primacía de la irritabilidad como síntoma, está apoyada por estudios longitudinales retrospectivos y prospectivos. Se encuentra que la irritabilidad, la labilidad emocional y la pérdida del control de los impulsos, sería los síntomas habituales en el TBP infantil.

Otros investigadores, ante la presencia constante de la irritabilidad, hablan de manía irritable en la primera infancia y que la irritabilidad iría desapareciendo con la edad.

EVOLUCIÓN

Cuando se indaga en los adultos con TB acerca de sus antecedentes en la infancia, nos encontramos con que el 30-50% han presentado síntomas psicopatológicos. La investigaciones retrospectivas hablan del 28% en la etapa prepuberal y del 37% en la adolescencia. Los síntomas que más frecuentes son: las oscilaciones del estado de ánimo, las alteraciones del sueño, la inquietud motora, la irritabilidad y los trastornos de conducta.

Los adultos que durante la infancia han presentado los síntomas referidos, suelen presentar un mayor número de episodios, mayor duración e intensidad de los mismos, suelen ser cicladores rápidos y presentar una mayor comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, intentos de suicidio, consumo de drogas y mayor número de actos violentos)

Los estudios prospectivos encuentran que los niños con un sub-síndrome depresivo/maniaco viene a presentar su primer episodio de TB a los 8-12 años de la presentación de estos primeros síntomas. Una vez implementado el tratamiento apropiado, suele producirse un nuevo episodio hacia los 8-10 años posteriores al primer episodio.

En la actualidad, con la publicación del DSM-5, algunos investigadores, a los arrebatos de rabia que se consideraban como episodios cortos de manía han sido incluidos en el DSM 5 como el Trastorno de desregulación emocional disruptiva (TDED) con la idea de diferenciar a los que presentan estados crónicos versus episódicos de irritabilidad.

Véase:

TRASTRONO DE DISFUNCIÓN EMOCIONAL DISRUPTIVA (TDED – DSM- V) (3)

La presentación de los síntomas del TBP suelen durar, días, semanas o meses. Incluso, se pueden presentar varias episodios al día.

  • TBP y el TDED.

Con respecto al TBP y el TDED, la opinión más generalizada es que los TDED no suelen evolucionar hacia un TBP, sino hacia un trastornos depresivo. Aspecto hasta cierto punto lógico, si tenemos en cuenta que para emitir el diagnóstico de TDED se excluyen cualquier síntoma del TBP, excepto la irritabilidad.

COMORBILIDAD

Cuando predomina la irritabilidad, solemos encontrarnos con frecuencia las comorbilidades TDAH y otros problemas externalizantes como el trastorno oposicionista desafiante y el de conducta disocial. Si predomina la euforia, normalmente la comorbilidad son os trastornos de ansiedad.

BILBIOGRAFÍA

(1)  Ennia Durmia en Blog Provincia Hispana

(2) Giulia Serra,a,c,e,* Mai Uchida,d,e y cols. Pediatric Mania: The Controversy between Euphoria and Irritability, Curr Neuropharmacol. 2017 Apr; 15(3): 386–393. doi:  10.2174/1570159X14666160607100403

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ACERCA DE JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Psicoterapeuta

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