Nueva Guía Canadiense para el tratamiento de los trastornos alimentarios

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Nueva Guía Canadiense para el tratamiento de los trastornos alimentarios con pocos cambios respecto a las más antiguas de Garner y Garfunkel de Hospital de Toronto

La Canadian practice guidelines for the treatment of children and adolescents with eating disorders[1. Couturier et al. Journal of Eating Disorders(2020);4:8],no es más que una de las publicaciones que aparecen periódicamente y en las que se describen nuevos  protocolos para el tratamiento de los trastornos alimentarios. Se esperan grandes avances, aunque vemos que los abordajes y técnicas de tratamiento han variado muy poco en los 25 últimos años. Incluso, si nos referimos a nuestro país, en estructuras asistenciales, observamos un significativos retroceso.

Un ejemplo, es ese parche que han construido en Málaga y que llaman hospital o Centro de Día, motivo por el que escribo este post.

Aunque utilizo la  guía canadienses mencionada y referida al tratamiento de niños y adolescentes, las observaciones que se exponen pueden ser aplicables en todas la edades y enfermedades agudas o crónicos. Solo es cuestión de realizar su adaptación a las condiciones particulares de cada uno de los supuestos mencionados.

Por último, aclaro que las recomendaciones que sigue son una traducción bastante libre, aunque sin alterar su significado, de algunos puntos que he considerado ensenciales.

Consideraciones generales sobre el tratamiento cuando se decide por niveles asistenciales

1. Tratamiento hospitalario.

• La hospitalización, independientemente de las intervenciones previstas, se dirige a la recuperación ponderal de los pacientes.
• Se recomienda durante la misma, la  psicoterapia cognitivo-conductual y el tratamiento hospitalario basado en la familia.
• Si combinamos el tratamiento hospitalario con el seguimiento en el hospital de día, parece ayudar a la restauración del peso, cambio en los síntomas, e incremento de la motivación.
• Los menús no selectivos, la comida con apoyo, remediación cognitiva y terapia esclarecedora pueden resultar de ayuda en algunos paciente durante la hospitalización.
• El tratamiento hospitalario solo, como en combinación con el hospital de día, en el caso de  bulimia nerviosa y el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos, requieren más estudios.
•   El apoyo de los iguales durante la hospitalización a través de otros padres puede ser ventajoso.

2. Preparación para el alta hospitalaria

• Cualquier cambio en la continuidad cuidados es un periodo de alto riesgo para el deterioro y los acontecimientos adversos. Hay que elaborar programas de sirvan de soporte a la transición y prevengan recaídas.
• Es necesario el apoyo parental que los prepare para el alta y la continuidad del tratamiento. Se deben contemplar las preferencias del paciente y de los padres.
• Se deberían considerar los aspectos necesarios sobre capacidad y consentimiento cuando se toman decisiones relacionadas con la hospitalización y el alta. 

De poco serviría construir un servicio bien dotado en una de las provincias andaluzas, cuando la inmensa parte de la población quedará desasistida, a no ser que estén dispuestos a cambiar de domicilio e, incluso en algunas familias, de trabajo.

3. Cuidados en un entorno de hospital de día

• El tratamiento en hospital de día puede favorecer la restauración del peso en la anorexia nerviosa, independientemente de del cuidado administrado. Se deben investigar los aspectos críticos que lo producen.
• El tratamiento multimodal, la terapia conductual cognitiva, y el tratamiento en hospital de día basado en la familia puede conducir a mejorar los síntomas en los trastornos alimentarios.
• El tratamiento en el hospital de día para el trastorno por evitación/restricción en la

ingesta de alimentos puede ser útil en la restauración del peso y en mejoras en la evolución.

• Se puede ofrecer entrenamiento de resistencia a pacientes que no presenten antecedentes de ejercicio compulsivo durante su participación en el tratamiento del hospital de día, aunque permanece poco claro si estas intervenciones proporcionan algún beneficio.
• El tratamiento en hospital de día varia significativamente de un estudio con respecto a otro, por lo que su comparación es difícil. El único elemento en común que parece es el programa de tratamiento basado en grupos con el apoyo en las comidas.
• La equidad y el acceso al hospital de día son aspectos a considerar. Las familias deben vivir cerca del programa con la finalidad de que puedan ser atendidas.
• Cuidados dentro de un programa de tratamiento residencial
• “Aunque falta bibliografía que apoyen una recomendación formal de los tratamientos residenciales, muchos miembros del panel de expertos opinan que el tratamiento residencial es un componente esencial para algunos individuos con trastornos alimentarios que necesitan tratamientos más largos en espacios fuera de la familia. Basado en la opinión de los expertos y aquellos que han vivido la experiencia, se está de acuerdo en que los individuos que han tenido hospitalizaciones repetidas y los que presentan una comorbilidad compleja , se pueden beneficiar del tratamiento residencial” (literal).

4. Cuidados dentro de un programa de tratamiento residencial

• “Aunque falta bibliografía que apoyen una recomendación formal de los tratamientos residenciales, muchos miembros del panel de expertos opinan que el tratamiento residencial es un componente esencial para algunos individuos con trastornos alimentarios que necesitan tratamientos más largos en espacios fuera de la familia. Basado en la opinión de los expertos y aquellos que han vivido la experiencia, se está de acuerdo en que los individuos que han tenido hospitalizaciones repetidas y los que presentan una comorbilidad compleja , se pueden beneficiar del tratamiento residencial” (literal).

Conclusión comentada

Los autores realizan unas consideraciones al final de la guía que consideran son importantes a tener en cuentan:  

• Se recomiendan de forma especial la terapia familiar, tanto para la anorexia nerviosa como la bulimia, así como proporcionar hospitalizaciones con intervenciones menos intensivas. y considerar las preferencias de los padres.

Estas son de forma resumida las recomendaciones de la Guía Canadiense. Hay un aspecto central: la cercanía de las estructuras y profesionales al hábitat de los pacientes. De poco serviría construir un servicio bien dotado en una de las provincias andaluzas, cuando la inmensa parte de la población quedará desasistida, a no ser que estén dispuestos a cambiar de domicilio e, incluso en algunas familias, de trabajo.  

La asistencia hospitalaria debe estar profundamente conectada en lo funcional con la asistencia del hospital de día y ambulatoria. Mientras esto no se resuelva de forma inteligente y desapasionada, mientras prevalezcan los deseos de ir a máximos asistenciales, que desde de un punto de vista de la prevalencia atendida en cada provincia no pueden darse, nos encontraremos con absolutamente nada en lo asistencial, aunque sí con  una/o paciente que pierde un tiempo crítico para su recuperación.

JOAQUIN DIAZ ATIENZA

Licenciado en Medicina y Cirugía y Doctor en Neurociencias por la U. de Granada Psiquiatra por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Psiquiatra Infanto-juvenil por la U. Pierre et Marie Curie - Paris; Master en Bioética; Master en Psicobiología y Neurociencia Cognitiva; Diplomado en Metodología de Investigación y Epidemiología (EASP- U. de Granada)