QUÉ ES EL TDAH?

¿ES MI HIJO HIPERACTIVO?

Joaquín Díaz Atienza (Psiquiatra infantil)

DEFINICIÓN

CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

DIAGN. DIFERENCIAL

PROBLEMAS ASOCIADOS

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO

EXPLORACIONES MÍNIMAS

DEFINICIÓN

Aparentemente es muy fácil: un niño o niña es hiperactivo/a si es más inquieto, se mueve más que la mayoría de los niños/as de su edad. Esta apreciación generalizada sobre lo que es la hiperactividad infantil, es francamente errónea. La actividad de un niño depende de una gran variedad de circunstancias, tanto individuales como ambientales, y esto condiciona el diagnóstico de hiperactividad. Imaginemos un niño con un temperamento hiperreactivo y que además vive en un espacio de 90 m2 (algo habitual en nuestro medio), además no hay parques, no se relaciona con su amigos fuera del colegio y…los padres están, además, sobrepasados por su inquietud. Por tanto, antes de poder emitir el diagnóstico de hiperactividad debemos contemplar las condiciones de hábitat del niño y su temperamento.

De otra parte, hay que formularse preguntas cómo: ¿Desde cuando ha aumentado su inquietud? ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad recientemente? ¿La situación intrafamiliar es buena? ¿Su adaptación en el ámbito escolar es aceptable? etc…

Por tanto, podríamos definir la hiperactividad infantil como "un trastorno caracterizado por una actividad motórica excesiva, problemas en atención sostenida y con impulsividad" en un niño o niña que no se justifica por ninguna razón médica ni ambiental.

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CLÍNICA

Existen dos clasificaciones internacionales que se ocupan de recoger por categorías los distintos problemas psicológicos: La Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y la de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV). Ambas recogen como síntomas necesarios, la hiperactividad, los problemas atencionales (que los consideran prioritarios) y la impulsividad. Igualmente, la presencia de problemas de conducta en algunos niños hiperactivos ha dado lugar a que la Clasificación de la OMS incluya un subtipo de tipo disocial.

Otro criterio importante es la duración del trastorno (al menos seis meses) y su presentación antes de los siete años de edad. Igualmente, pone el énfasis, para poder hablar de trastorno, en el nivel de interferencia en la vida escolar, social y familiar derivada del la hiperactividad como síndrome. 

Dependiendo de que predomine la hiperactividad, la impulsividad o los problemas atencionales, la DSM-IV describe varios tipos.

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DIAGNÓSTICO

Lo primero que se debe realizar antes de emitir el diagnóstico de hiperactividad, es una observación directa del niño. Conjuntamente, se debe recoger información lo más objetiva posible de los padres y de los profesores o cuidadores. Hoy se tiende a utilizar cuestionarios más o menos validados, y muchas veces engañosos. Por ello,  es más importante la interpretación de las puntuaciones por parte del clínico que la puntuación en un cuestionario. Las puntuaciones suelen estar ampliamente influenciadas por los que puntúan: Hay profesores más tolerantes que otros, igual que hay padres más o menos tolerantes, e, incluso, entre los propios padres el desacuerdo es lo habitual. Por ello, el diagnóstico debe realizarlo siempre un clínico experimentado. 

Hay que precisar lo más posible la clínica: ¿Predomina la hiperactividad? ¿El problema atencional? ¿La impulsividad? ¿Los problemas de conducta?.¿Realmente son problemas de conducta o conductas disruptivas consecuentes a la impulsividad?.

Una vez que nos inclinemos por un diagnóstico positivo de hiperactividad hay que precisar la posibilidad de que esté asociada a otros problemas neurológicos, neuromadurativos, neurocognitivos (lecto-escritura, procesamiento visoespacial, procesamiento visomotor…), problemas psicológicos (ansiedad, depresión..). Estos aspectos son muy importantes ya que condicionarán la estrategia e implementación del tratamiento.  

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La hiperactividad como síntoma puede aparecer en una gran variedad de problemas médicos y/o psicológicos:

• Lo primero es saber si se trata de algo constitucional o variante de la normalidad. La inquietud motora no es necesariamente patológica y posee un componente hereditario bastante importante.

• Déficits neurocognitivos globales o específicos:  aunque muy frecuentes en el niño hiperactivo, pueden favorecer un comportamiento disruptivo cuando el ambiente escolar es poco comprensivo y los apoyos psicopedagógicos inexistentes.

• Trastornos de ansiedad y depresivos.

• Problemas de conducta.

• Situaciones psicosociales anómalas (carencias afectivas, negligencias, abusos sexuales…).

• Psicosis infantiles y pre-psicosis (Las disarmonías evolutivas).

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PROBLEMAS ASOCIADOS

La hiperactividad "pura" es difícil verla en la clínica, ya que se suele resolver sin grandes dificultades y la consulta al especialista es rara. Normalmente lo que nos encontramos es que venga asociada a una serie de circunstancias que son las que realmente condicionan la gravedad de la misma.

Observamos que:

1. Puede venir asociada a problemas neurocognitivos: retrasos simples o complejos del desarrollo del lenguaje, problemas de lecto-escritura, déficits en el procesamiento visoespacial, torpeza motora más o menos importante, otros trastornos específicos del desarrollo (ej. cálculo).

2. Alteraciones inespecíficas neurofisiológicas: se ha hablado mucho, aunque no conocemos su relevancia, sobre la existencia de pequeñas anomalías en el EEG (lenificaciones, actividades paroxísticas sin correlato clínico, etc)

3. Problemas emocionales: depresión. Normalmente, reactivas a experiencias sociales poco gratificantes: rechazo de los compañeros, actitudes negativas de los profesores, y algo también habitual, las actitudes de los padres que no consiguen controlar la conducta de su hijo dando lugar a relaciones bastantes conflictivas.

4. Ansiedad.

5. A veces, problemas de conducta que complican significativamente el pronóstico.

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PRONÓSTICO

Va a depender de los problemas asociados, tanto individuales como socio-escolares, que confluyan con el diagnóstico de hiperactividad. De hecho cuantas más respuestas contestemos positivamente a las preguntas que siguen, peor será el pronóstico:

• ¿Existen antecedentes obstétricos-perinatales?

• ¿Existen antecedentes familiares que no se hayan resuelto satisfactoriamente?

• ¿Esta asociada la hiperactividad a problemas de conducta?

• ¿Está asociada la hiperactividad a trastornos específicos del desarrollo? ¿Son estos muy importantes? 

• ¿La colaboración de la familia y/o del colegio es difícil de conseguir?

• ¿Existen problemas paidopsiquiátricos asociados que condiciones el tratamiento?

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TRATAMIENTO

Existe en la actualidad una tendencia exagerada a la prescripción de psicofármacos, concretamente el metilfenidato, las anfetaminas y los antidepresivos triciclitos y que consideramos peligrosa. Esta actitud se debe a un concepto estrictamente medicalizado y a la comodidad que supone la prescripción de medicamentos.

De otro lado, también se observan tendencias, no exentas de ideología doctrinal, a considerar a la hiperactividad como el resultado exclusivo de factores ambientales y de aprendizaje. Esta actitud conlleva al rechazo de la medicación y centrarse en intervenciones de tipo conductual.

En nuestra opinión la hiperactividad o, como también se le conoce, el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad en un cuadro complejo en donde confluyen elementos etiopatogénicos variados. Estos pueden ir desde aspectos genéticos y neuroquímicos a factores ambientales determinantes.. 

Por tanto, el tratamiento debe ser multicomponente. Esto quiere decir que, una vez valorado cada paciente, debe diseñarse un Plan de Tratamiento personalizado y en donde se implemente las intervenciones necesarias. En este sentido existe una batería de técnicas terapéuticas que deberían aplicarse según necesidades específicas de cada niño:

1. Psicofarmacológico: Se utilizan, fundamentalmente, el metilfenidato, las anfetaminas, la pemolina magnesio y los antidepresivos tricíclicos. La medicación debe contemplarse cuando el deterioro social, familiar y escolar, debido a la enfermedad, es muy importante y considerando siempre el cociente beneficio/riesgo.

2. Tratamiento psicológico: Existen una gran variedad de técnicas psicológicas para tratar la hiperactividad. Igualmente proceden de diversas escuelas o paradigmas diferentes (modificación de conducta, familiar sistémica, psicoanalíticas etc…). Sin embargo, las que mayor contrastación empírica presentan en cuanto mejores resultados terapéuticos son las que se derivar de la psicología del aprendizaje y experimental. Es decir, las Técnicas de Modificación de Conducta. Dentro de ellas se encuentra la retirada de atención, refuerzo positivo contingente, refuerzo negativo contingente y castigo. Estas dos últimas con resultados muy dudosos. Conjuntamente a la aplicación contextualizada de estas técnicas, están las que se centran en la enseñanza a los padres y profesores en el desarrollo de habilidades para el manejo correcto de contingencias y el aprendizaje en la aplicación en contextos naturales de las técnicas mencionadas. Los resultados son buenos, aunque variables dependiendo de la gravedad del trastorno y de la adherencia a tratamiento por parte de los implicados.

          La intervención psicológica, contrariamente a la medicación, debe indicarse en todos los casos, aunque la aplicación de las técnicas concretas deben decidirse en función de cada situación clínica concreta.

    3. Tratamiento psicopedagógico y/o neuropsicológico. Venimos insistiendo que, normalmente, el niño      hiperactivo presenta déficits neurocognitivos específicos independientemente de los problemas atencionales intrínsecos a la hiperactividad. Por ello, una vez evaluado el niño, debe desarrollarse un Plan de Tratamiento que intente rehabilitar o minimizar sus consecuencias, sobre todo, académicas.

Previamente a la intervención debe realizarse una evaluación neuropsicológica exhaustiva en todo niño hiperactivo.

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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN

Ante un niño hiperactivo que consulta por primera vez deberíamos seguir una serie de pasos en la evaluación que resumimos a continuación:

1. Apertura de historia clínica estándar, aunque haciendo especial énfasis sobre aspectos del desarrollo.

2. Exámenes complementarios obligatorios:

• Analítica básica incluyendo electrolitos y perfil tiroideo.

• Examen neurológico (neuromadurativo que contemple la existencia de signos neurológicos menores).

• Electroencefalograma en semiprivación de sueño.

• Cuestionarios específicos sobre hiperactividad que contemple a padres y a profesores.

• Examen neuropsicológico mínimo (WPPI y WISC-R).

• TEST ATENCIONAL (C.P.T.).

    3.   Exámenes complementarios opcionales:

Dependerán de los resultados obtenidos con los anteriores.

• TAC o RNM.

• Potenciales Evocados Auditivos.

• Profundización en los exámenes analíticos: endocrinológicos, metabólicos, cariotipo, x-frágil etc..

• Profundización del examen neuropsicológico: lectoescritura, habilidades linguísticas, psicomotricidad etc..

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