Bulimia nerviosa: 1)Clínica de la Bulimia nerviosa

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LA BULIMIA NERVIOSA COMO SÍNTOMA Y COMO SÍNDROME

Joaquín Díaz Atienza

Hasta 1979 no se describe la Bulimia Nerviosa (BN) por RUSSELL¹como síndrome. Este investigador la pone en relación con la Anorexia Nerviosa y la encuadra dentro de los trastornos alimentarios. Sin embargo, a pesar del tiempo transcurrido, todavía se presta a confusiones diagnósticas con otras alteraciones psicopatológicas, confusiones que aparecen, con bastante frecuencia, incluso, en la literatura especializada.

Los motivos que inducen a la confusión diagnóstica, podríamos resumirlos en los siguientes:

1. Las dificultades para precisar con fiabilidad las diferencias entre la bulimia como síntoma aislado o de presentación en otras patologías y la BN, es decir como un síndrome.
2. La presentación de la conducta bulímica en pacientes con anorexia, obesidad y en personas con peso normal.
3. La gran variedad de diferencias
4. La complejidad de las alteraciones conductuales, debido a la interacción de factores sociales, psicológicos y biológicos.

La Bulimia como síntoma

Es importante considerar esta eventualidad clínica, ya que se presta a confusión en la literatura especializada. Es equivalente en su significación clínica a los términos hiperorexia, comer compulsivo y al término inglés Binge Eating.¹ Hace referencia a la alteración conductual caracterizada por la necesidad compulsiva de ingerir grandes cantidades de alimentos y sin necesidad de que existan distorsiones valorativas de la imagen corporal.

Episodios esporádicos de atracones, la presencia de vómitos autoprovocados, el uso de laxantes como conductas compensatorias, la preocupación por la figura corporal, acompañados o no, con problemas emocionales, pueden darse en personas que no necesariamente padecen de una BN.

La presentación de este síntoma puede estar presente, tanto en enfermedades psiquiátricas (ej. Trastornos por ansiedad) como orgánicas (ej. Tumores, diabetes descompensadas etc.), tal como veremos más adelante.

Igualmente, existen algunas variantes de comportamientos bulímicos o variantes de la BN que deben ser diferenciados entre sí por las implicaciones que se derivan para el tratamiento. Estas son:

• La Bulimia situacional, que suele darse en adolescentes y en estudiantes durante por ej. los exámenes, sin que se deriven consecuencias importantes a medio plazo.
• La Bulimia reductora de estrés está ligada a situaciones puntuales de gran estrés en personas con dificultades de afrontamiento y manejo del mismo. En ella no suele existir miedo a la obesidad.
• La Bulimia hedónica: Se trata de personas que sienten un gran placer durante la ingesta de grandes cantidades de alimentos sin que se acompañe de miedo a la obesidad y sin que existan conductas purgativas ni compensatorias después de la ingesta. Por supuesto, también existen conductas vomitadoras sin que existan atracones previos, ni cogniciones relacionadas con el peso.

La bulimia como síndrome

Es lo que actualmente denominamos Bulimia Nerviosa. Tal como mencionamos anteriormente, fue descrita por primera vez con este nombre por Rusell en 1979 con la intención de vincularla psicopatológicamente con la anorexia nerviosa. Con anterioridad a esta fecha han sido numerosos los nombres que ha recibido, sin que por ello se refirieran a la misma entidad clínica con suficiente fiabilidad ni especificidad diagnóstica.

Se pueden encontrar denominaciones como bulimia, bulimia nerviosa, bulimarexia, síndrome bulímico, síndrome atracón-purga, síndrome de ingesta nocturna, síndrome de delgadez-obesidad, síndrome del caos dietético, hiperorexia nerviosa, síndrome de control anómalo de peso, comida compulsiva, síndrome del atiborramiento etc.

Actualmente, se ha convenido utilizar el término Bulimia Nerviosa al cuadro psicopatológico descrito por RUSSELL con objeto de evitar la confusión y de poder utilizar con propiedad los resultados de las diferentes investigaciones que se vienen realizando en el ámbito internacional. También se pretende que, clínicamente, quede estrechamente vinculada a la anorexia nerviosa.

Existe un aspecto clínico central en la BN que le da entidad propia: son los episodios de atracones como expresión del sentimiento de la pérdida de control, la utilización de distintos métodos de control del peso y una preocupación patológica por la imagen corporal y por el peso. Por ello, en este artículo no abordaremos la clínica del Trastorno de Atracones. 

Sin embrago, la BN como síndrome, implica más que la presencia de atracones y que veremos en el apartado siguiente al referirnos a los criterios diagnósticos de la clasificación más utilizada: el DSM-5.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA BN (DSM- 5)

Tabla 1. Criterios de la Bulimia Nerviosa (DSM 5: 307.51; F50.2)

Los criterios que se exponen configuran lo que entendemos como un Síndrome Bulímico (bulimia Nerviosa), aunque lo característico y definitorio es la presencia de pérdida de control sobre la ingesta, resultando de ello la presencia de atracones y la presentación de un patrón anómalo de la alimentación. Los atracones son seguidos, habitualmente, de vómitos, generalmente autoinducidos, el abuso de laxantes, diuréticos y otros medicamentos para adelgazar, así como la hiperactividad y ejercicio como medida compensatoria para adelgazar. La preocupación por el peso es considerada como patológica ya que bastante pacientes presentan un peso normal.

Se ha descrito una variante en la que el sujeto come muy lentamente, mantiene los alimentos durante tiempo en la boca y finalmente los escupe. Es el denominado » Chewing – spitting síndrome».

A los actuales criterios diagnósticos se llega desde la definición de Rusell en 1979 en la que hace especial hincapié en la concurrencia de los episodios bulímicos con los vómitos autoinducidos, el abuso de laxantes, diuréticos y otros medicamentos y con la preocupación mórbida por el peso y la figura y las posteriores² precisiones introducidas por FAIRBURN en 1987² que configuran clínicamente, de forma más o menos definitiva, lo que hoy entendemos por bulimia nerviosa.

Este autor hace especial énfasis en el sentimiento de pérdida de control sobre la ingesta, las conductas compensatorias y purgativas (vómitos autoinducidos, el uso de laxantes, diuréticos y otros medicamentos) con objeto de controlar el peso y la realización de ejercicio físico y de ayunos post-atracón. Finalmente, mantienen la preocupación mórbida por la silueta corporal y el miedo intenso a engordar. Este último aspecto no es imprescindible, según la CIE-11 para hablar de bulimia, aunque tendríamos que denominarla como atípica.

A pesar de todos estos intentos por delimitar semiológicamente la bulimia nerviosa como entidad clínica, existen bastantes cuestiones que aún necesitan de respuesta (TURON GIL, 1997)³:

• No está claro donde encuadrar clínicamente aquellos casos en los que se suceden conductas restrictivas severas con otras en donde predomina la comida compulsiva y conductas purgativas.
• Aquellos casos de anorexia nerviosa que con la cronificación, evolucionan con determinados rasgos de personalidad que cada vez las asemejan clínicamente más a los pacientes con bulimia.
• Como afirma este autor, estos pacientes nos plantean la cuestión de si no son los trastornos un continuum desde la anorexia a la bulimia.

FENOMENOLOGÍA DE LOS ATRACONES Y CICLO PATOLÓGICO DE LA BULIMIA

Hablar de la fenomenología de los atracones se debe a la gran variedad individual existente e intentando dar una visión de conjunto de las características básicas, a nivel cognitivo y conductual, de lo que entendemos por atracones (VANDERLINDEN y als. , 1992)⁴:

• Normalmente, durante el periodo que dura el atracón, los pacientes ingieren grandes cantidades de alimentos ricos en calorías. Las estrategias de neutralización más frecuentes son el vómito autoprovocado y/o la utilización de laxantes y en ellos es donde aparece el patrón de ingesta más irregular. Sin embargo, importa más la experiencia subjetiva de comer compulsivamente y de alimentos prohibidos que la cantidad objetiva de los mismos.
• Los pacientes experimentan una necesidad imperiosa, urgente e incontrolable de comer con gran dificultad para detenerse. El sentimiento es totalmente egodistónico.
• La presentación de los atracones pueden darse cuando los sujetos están solos, en secreto y después del trabajo o la escuela. Aunque lo más frecuente es que se presenten durante la tarde o la noche, pueden suceder a cualquier hora del día. A veces es tal la urgencia del atracón que no llegan a percatarse de la presencia de los demás.
• Emocionalmente, antes del atracón, se experimenta un estado de ansiedad interior intensa y pueden ser inducidos por:
  • Sentimientos irresistibles de
  • Necesidad de comer alimentos
  • Durante otros estados emocionales como depresión, malestar difuso, soledad

• Aunque la frecuencia puede variar ampliamente entre los pacientes, lo más frecuente es que, al menos, se de uno por día.
• La duración del atracón varia desde varios minutos a varias horas y, a veces, va precedido de
• Normalmente, existen alimentos preferidos durante los atracones: Alimentos ricos en calorías, alimentos que necesitan poca preparación para ser ingeridos y otras, alimentos habituales aunque en mayores cantidades.
• Frecuentemente los atracones pueden estar planeados con anterioridad, aunque lo habitual es su presentación súbita acompañados de pérdida de control: los pacientes tienen una clara conciencia de lo que sucede, los alimentos carecen de sabor, experimentan un efecto ansiolítico durante el atracón y no experimentan sentimientos de saciedad. Terminan más por las molestias estomacales y el disconfort físico que por la saciedad.
• El atracón es seguido por un sentimiento de llenado y disconfort, sentimientos de desagrado, tristeza y culpa y con la intención de que no vuelva a repetirse.
• Una vez terminado el episodio, o bien se duermen exhaustos o se producen las conductas purgativas y
• El patrón diario de comidas es irregular en frecuencia, cantidad de alimentos y
• Estas conductas se retroalimentan unas a otras, en donde el núcleo central es la fobia mórbida al peso y las preocupaciones por la imagen corporal.

En la FIGURA-1 se resumen los aspectos conductuales y cognitivos implicados en el desencadenamiento y persistencia de las conductas bulímicas. Todas conforman lo que se ha convenido en llamar El Ciclo de la Bulimia Nerviosa.

Todo comienza con los imperativos culturales del culto a la delgadez lo que produce en gran número de sujetos, conjuntamente con las dificultades ante los cambios corporales del desarrollo, la insatisfacción por la propia imagen.

La insatisfacción por la imagen se sustenta en una verdadera distorsión de sentirse obesas/os y que, debido a las presiones sociales de rechazo a la obesidad, incrementan de forma mórbida su insatisfacción corporal acompañándose de un miedo intenso a la posibilidad de ser obesas.

Este miedo se retroalimenta sobre la base de una cierta tendencia al sobrepeso que suelen presentar estos pacientes (Figura -2) (BUOSOÑO et al, 1994)⁵.

Normalmente, el paciente bulímico padece de desnutrición a pesar de encontrarse en normopeso. La distorsión sobre la corporalidad, hece que inicie una dieta como medida para regular el peso. El inicio de dietas es central como factor desencadenante, tanto en la anorexia nerviosa, como en la bulimia nerviosa. La pérdida de peso produce una alteración de las sensaciones fisiológicas del hambre y la saciedad que inducen a los pacientes a comer en exceso. El sentimiento de miedo a engordar, conjuntamente con el malestar, el disgusto y la vergüenza, desencadenarán de forma compensatoria las conductas del ejercicio, los vómitos (en más del 75% de los pacientes) y las demás conductas purgativas.

Existen otros aspectos clínicos en la BN que, conjuntamente con lo expuesto, hacen a este trastorno psiquiátrico, uno de los más resistentes al tratamiento psicológico y/o farmacológico y que lo diferencia netamente de la AN.

La evolución, sobre todo cuando se inicia un tratamiento tardío, es bastante tórpida con comportamientos cercanos a la sociopatía. Pueden aparecer conductas de promiscuidad, las autoagresiones y una persistente ideación suicida con acting out autolíticos. Se vuelven intolerantes con pensamientos de tipo dicotómico y aparece un deterioro progresivo en el ámbito de sus responsabilidades con los estudios o laborales, su autoestima cada vez se ve más afectada con sensación de incompetencia.

Ante las dificultades para conseguir alimentos, cuando se controla ambientalmente la posibilidad de acceder a ellos, sea limitando el dinero o a través de medidas como cerrojos y candados, puede aparecer la cleptomanía.

En aquellas situaciones en donde la personalidad presenta rasgos histriónicos, se presenta comportamientos manipuladores más intensos, consumo compulsivo de alcohol y otras drogas y la promiscuidad sexual. En otras ocasiones predomina la incontinencia emocional, procesos cognitivos dicotómicos, sensitividad interpersonal, necesidad constante de reconocimiento por parte de los demás, sentimiento de ser poco queridos o infravalorados con clara tendencia conductual al acting y frecuentes síntomas depresivos, que revelan un funcionamiento conductual y cognitivo cercano a la personalidad límite.

En la TABLA – 4, recogemos algunos aspectos distintivos respecto a la AN recopilados por CHINCHILLA MORENO (1994).⁶.

TABLA-4

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA BN 

Los síntomas básicos de la BN ya han sido recogidos en los criterios diagnósticos de las diferentes clasificaciones. En este apartado intentaremos profundizar algo más sobre la complejidad semiológica de la BN. En este sentido, lo primero que subrayamos es la profunda relación, tanto evolutiva como en los síntomas cognitivos, que presenta con la anorexia nerviosa.

HERZOG y cols (1988)⁷investigan la frecuente comorbilidad que existe entre la BN y otras patologías psiquiátricas, sobre todo en lo que se refiere a los trastornos de personalidad, los trastornos ansiosos-depresivos y la presentación de conductas relacionadas con la impulsividad.

En cuanto a su relación con Trastornos de Personalidad, hay que resaltar que los estudios realizados hasta ahora insisten en que va a depender del momento en el que se realiza la valoración (antes o después del trastorno) para que los resultados difieran de forma significativa. En este sentido, KENDLER y cols (1991),((Kendler et al.The Genetic Epidemiology of Bulimia Nervosa.The American Journal of Psychiatry; Dec 1991; 148, 12))insisten que, tanto los cambios biológicos ligados a la desnutrición, como los reiterados intentos de controlar la ingesta compulsiva durante largo tiempo, van a desencadenar cambios en algunos rasgos de la personalidad: incremento del neuroticismo, menor habilidad para el afrontamiento las situaciones estresantes, hipervigilancia hacia la información interoceptiva, mayor incontinencia emocional con dificultades en su modulación. Se calcula que el 20 al 70 por ciento de los pacientes bulímicos presentan trastornos de la personalidad siendo los más frecuente la personalidad límite, la narcisística, la histriónica y la antisocial.

Los síntomas depresivos y ansiosos, igualmente, son sumamente frecuentes, ya que entre el 47 y el 73 % de los pacientes con BN presentan algún episodio depresivo a lo largo de su vida, y el 75 % presentan síntomas psicofisiológicos de ansiedad. La presencia de síntomas depresivos configuran un terreno de mayor vulnerabilidad para los acting suicidas (alrededor del 37-40%.).

Los síntomas de ansiedad se caracterizan por su elevada frecuencia, estar la mayoría de las veces relacionados con las situaciones vinculadas a la ingesta y, finalmente, por la presencia de una mayor prevalencia de trastornos de pánico, fobias y trastornos de ansiedad generalizada en los pacientes con BN, respecto a la población general.

Etiología cognitiva en la BN:

Dos serían las características de funcionamiento cognitivo en los pacientes con BN: La distorsión de la imagen corporal y la fobia a la obesidad.

a ) La imagen corporal. En un estudio realizado por GLEAVES y cols (1993)⁸ utilizando el Eating Disorder Inventory y el Body Image Assessment, llegaron a delimitar tres dimensiones fundamentales en la BN. Una de ellas es la insatisfacción de la imagen corporal, otra la preocupación por la imagen y la tercera el miedo intenso a la obesidad. Estos autores insisten en que existe una verdadera distorsión de la imagen con sobrevaloración de la misma y que estaría en relación con una verdadera distorsión valorativa.

b) Fobia a la obesidad. El miedo a la obesidad es el aspecto cognitivo esencial en la bulimia. Este podría verse favorecido por la frecuente tendencia a la obesidad encontrada en los pacientes bulímicos. Habitualmente son las conductas restrictivas conjuntamente con las compensatorias post-atracón las que mantienen un peso normal en las pacientes bulímicas, aunque el normopeso suele ir acompañado de signos físicos de desnutrición.

Por tanto, la fobia a la obesidad se va constituyendo a lo lago de la vida infantil y juvenil del sujeto sobre la base de dos condiciones: los imperativos socioculturales con relación a la imagen corporal y sobre la tendencia natural, en la mayoría de los pacientes a la obesidad que controlan a través de las conductas restrictivas y purgativas post-atracón.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debido a la frecuente asociación de la BN con otros trastornos psiquiátricos, es importante delimitar con claridad la relevancia de cada uno de ellos y su interrelación, ya que presenta una importancia capital para la toma en cargo terapéutico. Igualmente existen algunos problemas médicos que pueden conducir al diagnostico erróneo de BN.

Las condiciones con las que habitualmente debemos realizar el diagnóstico diferencial son las siguientes:

• Trastornos de Ansiedad: Existe frecuentemente la asociación de hiperorexia con trastornos de ansiedad que cuando coinciden con niveles altos de impulsividad pueden confundirse con comportamientos bulímicos. El aspecto diferencial más importante es la ausencia de los aspectos cognitivos, ya que no suele existir ni miedo a la obesidad ni distorsiones de la imagen corporal.
• Trastornos Afectivos: Igualmente pueden existir alteraciones de la ingesta con incremento del peso consecuente, pero no encontramos el patrón de funcionamiento cognitivo ni conductual de la BN.
• Con la Anorexia Nerviosa: Especialmente cuando la AN es purgativa.
• Alteraciones de la Personalidad: Cuando predomina el descontrol de los impulsos.
• Hipotiroidismo: Debido a la obesidad y en aquellos sujetos que presenten patrones irregulares de la conducta alimentaria sin relación a problemas ligados a la imagen corporal o miedo a la obesidad.
• Diabetes: Aunque la asociación entre diabetes y trastornos alimentarios de tipo bulímico son frecuentes, no toda pérdida de control sobre la ingesta de alimentos prohibidos pueden ser catalogados como BN.
• Enfermedad de Cushing: Aunque existe ganancia de peso, esta no se debe a conductas de tipo bulímico.
• Tumores hipotalámicos.
• Síndrome de Kleine-Levine: Suele presentar hipersomnia e hiperfagia.
• Síndrome de Klüver-Bucy: Comportamiento de deshinibición e hiperorexia. No hay alteración de la imagen corporal.

⇒Existe una versión antigua en .pdf. Puede obternerla aquí

BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS

1. G Russell.Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa.Psychol Med.1979 Aug;9(3):429-48 [↩]
2. Fairburn, CG (1987). Definición de bulimia nerviosa: Guía para profesionales clínicos e investigadores. Anales de Medicina del Comportamiento, 9 (4), 3–7. https://doi.org/10.1207/s15324796abm0904_1 [↩]
3. Vicente Turón Gil.Trastornos de la alimentaciónanorexia nerviosa, bulimia y obesidad. 1997. Barcelona. Edit. Masson [↩]
4. De Johan Vanderlinden, Jan Norré, Walter Vandereycken. A Practical Guide to the Treatment of Bulimia Nervosa, Brunner/Mazel, 1992. Levittwon [↩]
5. Bousoño M. González P, Bobes J. Psicobiología de la Bulimia Nerviosa. Barcelona: Laboratorios Dr Esteve; 1994. [↩]
6. CHINCHILLA MORENO, A: Anorexia y bulimia nerviosas. Ergon. Madrid. 1994. [↩]
7. David B. Herzog.Bulimia Nervosa — Psyche and Satiety. N Engl J Med 1988;319:716-718,VOL. 319 NO. 11 [↩]
8. Gleaves et als.Clarifying Body-Image Disturbance: Analysis of a Multidimensional Model Using Structural Modeling.Journal of Personality Assessment.Publicado en línea: 10 de junio de 2010.https://doi.org/10.1207/s15327752jpa6403_7 [↩]

1. Aunque, a partir del DSM -5, se «eleva» a categoría diagnóstica como Trastorno de Atracones. Previamente, ya se realizó en el DSM – IV la distinción entre Bulimia Nerviosa Tipo Purgativo y no Purgativo
2. Como antecedentes históricos de comportamientos bulímicos tenemos a los trastornos denominados como caninus appetitus en donde, tras el atracón, aparece el vómito y el true boulimus, caracterizado por grandes ingestas seguido de periodos de restricción importante.