MUTISMO SELECTIVO EN LA INFANCIA: CLÍNICA, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

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A propósito de un caso clínico: comorbilidad con el trastorno desafiante

Joaquín Díaz Atienza; Marina Díaz Blanquez ¹

Este post es una actualización de un trabajo publicado con anterioridad en la Revista de Psiquiatria y Psicología del Niño y de Adolescente. ²

INTRODUCCIÓN

El mutismo selectivo se define como un trastorno de la infancia y/o del adulto (DSM 5) caracterizado por la incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales, con afectación del rendimiento escolar o la comunicación social, con una duración mínima de un mes y que no se explica por ninguna otra causa orgánica o paidopsiquiátrica que lo justifique. Su estudio, dependiendo de la orientación de los investigadores, suelen encuadrarlo, bien en los problemas del lenguaje/comunicación o en los trastornos de ansiedad / fobias, aunque en la última edición del DSM 5 ha quedado incluido en los trastornos de ansiedad y ha dejando de ser un trastorno específico de la infancia y adolescencia. Aquí me limito a presentarlo semiológicamente tal como suele manifestarse en la infancia. TABLA 1

CLÍNICA

El único síntoma patognomónico es la ausencia del habla por parte del paciente en determinados ambientes o personas, normalmente extrañas a su entorno. Cuando la ausencia del habla se produce de modo generalizado, se habla de mustismo global o progresivo.

En un intento de esclaracer lo más posible este sorprendente problema clínico, se han realizado investigaciones empíricas (basadas en grandes muestras y con procedimientos estadísticos) y otras basadas en el método clínico. Una revisión exhaustiva en la Base de Datos Pubmed pone de manifiesto lo engorroso que resulta precisar qué es exactamente el mutismo selectivo, así como la gran variación que existe en su expresión clínica. A modo de ejemplo expondremos algunos resultados bibliográficos en donde, como se ha dicho anteriormente, se pone en evidencia la falta de univocidad.

En la TABLA 2 exponemos el número de publicaciones realizadas desde 2010 hasta 2023.

En España fue un clásico la monografía de Olivares Rodríguez publicada en 1996 ³. Este autor propone una clasificación del mutismo infantil, siguiendo dos aspectos fundamentales: el contexto en el que se produce y la extensión del mismo (FIGURA 1). Distingue entre la aversión a hablar (solo se daría ante personas del ámbito íntimo); mutismo electivo, actualmente selectivo, (solo habla con personas del ámbito íntimo) y mutismo progresivo ( no habla con nadie). La realidad clínica es que, con cierta frecuencia, la aversión a hablar evolucione hacia un mutismo progresivo o global si no se interviene precozmente.

A) Estudios empíricos (estadísticos)

Citaremos dos investigaciones que creo resumen bastante bien lo que nos encontramos en la bibliografía, en su conjunto. La primera, es la investigación realizada por Cohan y cols (2008)⁴. Estudian a una muestra de 130 niños con mutismo selectivo siguiendo los criterios del DMS.-IV-R: 44 niños y 86 niñas con un rango de edad entre 5 y 12 años (X= 6,98; DS=1,98). Como crítica a la muestra, considero que es excesivamente heterogénea.

Se plantean como objetivo estudiar la presencia de:

• Retrasos en la comunicación
• Calidad del lenguaje expresivo y comprensivo.
• Incapacidad funcional.
• Síntomas internalizantes y externalizantes.
• Problemas sociales y de conducta.

En sus conclusiones destacan tres subtipos (FIGURA 2) y sus características clínicas (vean autores en bibliografía):

1. Oposicionista ligeramente ansioso
2. Comunicación ansiosa retardada
3. Exclusivamente ansiosa

1. Oposicionista ligeramente ansioso

Representan el 44,6% de la muestra estudiada. Se observan problemas de conducta y de construcción sintáctica del lenguaje. Las puntuaciones en ansiedad social son clínicamente significativas. Los problemas de conducta consistentes en empecinamiento y control conductual en aquellas situaciones que le provocan ansiedad.

2. Comunicación ansiosa retardada

Representan el 43,1%. Destacan los problemas en el lenguaje receptivo y expresivo; la ansiedad social clínicamente significativa; la mayor serveridad del mutismo y mayor número de problemas de conducta que en el grupo ansioso.

3. Exclusivamente ansiosa

Representan el 12,13%. Presentan unos niveles menores de ansiedad y mejores habilidades en el lenguaje receptivo y expresivo que los del primer grupo.

Concluyen los autores que, en conjunto, se pone en evidencia la asociación positiva entre los problemas de conducta y las dificultades en el lenguaje.

Otra investigacion empírica destacada y más reciente, es la de Mulligan y cols (2015) (citados por Kearney y Rede, 2021) ⁵. Estos autores describen cinco cluster tras el análisis de su muestra. Serían:

1. Mutismo global: Se presentó en el 50% de la muestra. Presentaron en general menor discapacidad. La relación mujer/hombre fue 2:1.
2. Mutismo de bajo funcionamiento. Representó el 16,2% de la muestra. Especialmente caracterizado por sus mayores problemas académicos,problemas sensoriales y ejecutivos, psicopatología familiar. Recibían educación especial.
3. Mutismo con patología sensorial. Representan el 15,5%. Mayor número de casos con bilinguismo, dificultades motoras, conducta oposicionista, problemas de intergración sensorial y problemas de ansiedad de separación.
4. Mutimo ansioso. Representaban el 10,6% de la muestra. Se caracteriza por la presentación de dificultades en las funciones ejectutivas y conductas de tipo oposicionista desafiante.

Las investigaciones de tipo empírico presentan una gran dificultad metodológica: la hertereogenidad de la muestra. Por tanto, muy cuestionadas en cuanto a su poder explicativo fuera de la muestra que se ha investigado. Es un sesgo primario no corregible por la aplicación de métodos estadísticos.

De aquí la importancia que adquieren los estudios clínicos, con los que se complementan.

B) Estudios clínicos

Tal como recogen Kearney y Rede (2021) en su revisión bibliográfica, se han descrito una amplia variedad de situaciones en niños que han presentado un mutismo selectivo. De esta forma, se decribe a un grupo de pacientes que vendrían caraterizados por: rasgos de inhibición conductual, aquellos que, ante situaciones que demandan el lenguaje hablado, se verían especialmente afectados por miedos específicos; inhibiciones debido a traumas anteriores y aquellos que manifiestan el mutismo selectivo solo en situación escolar. Otros refieren que en un 30% se prensetaría en niños con tepmeramentos opisionistas y desafiantes. Resulta sorprendente la tendencia actual a realcionarlo con los Trastornos del Espectro Autista, al menos, como comorbilidad.

ETIOLOGÍA

Respecto a la etiología, aunque por definición no debe existir ninguna causa orgánica que lo justifique, no cesan de aparecer trabajos relacionando el mutismo con otros trastornos psiquiátricos, como médicos en general. Los primeros en aparecer fueron las alteraciones de la fosa posterior, concretamente por afectaciones tumorales o de otra causa del cerebelo.

También se han descrito algunas anomalías genéticas relacionadas con el mutismo selectivo: Síndrome de duplicación 7q11.23 (Mervis y cols, 2021)⁶; enfermedad VPS13A, Peikerty cols (2023) ⁷). Consideramos estas circunstancias como hechos coindientes y cuyo “mutismo selectvo”, no obedece clínica, ni etiológicamente al trastorno recogido en el DSM 5 como mutismo selectivo.

Por el contrario, estamos más cerca de otros modelos explicativos, como son el modelo psicodinámico y del derivado de la psicología del aprendizaje.

El psicodinámico: Basan su explicación etiopatogénica en la existencia de una serie de factores que darían lugar a una reacción neurótica. A saber: a) Hipersensibilidad hacia los impulsos instintivos, b) La existencia de un trauma psíquico durante el periodo crítico del desarrollo del lenguaje, c) Ausencia de seguridad suficiente en el entorno del niño, d) La persistencia del mutismo como mecanismo reductor del miedo, y e) Ambiente familiar basado en la dependencia y la permisividad.

Teoría de aprendizaje: La explicación la sostienen en los siguientes supuestos:

a) El mutismo selectivo es una respuesta conductual aprendida,

b) Las situaciones estimulares discriminativas son fundamentales para mantener el trastorno. De aquí que los tratamientos se basen en el control estimular.

Para AMARI (1999) ⁸ el mutismo selectivo se sustenta en la pérdida de generalización de un tipo de respuesta operante en contextos ambientales. El refuerzo contingente incrementaría las conductas que antes no existían , basando su interpretación en la presencia de estímulos discriminativos y la generalización de estímulos. Algunos autores como ANSTENDING (1999)⁹, afirman, a través de una exhaustiva revisión bibliográfica, que el mutismo selectivo es un trastorno de ansiedad o bien un síntoma de la ansiedad de separación, de la fobia social o del trastorno por estrés postraumático, llegando incluso a proponer un cambio en las futuras revisiones del actual DSM-IV,

EVALUACIÓN

Existen protocolos que evaluan exhaustivamente la conducta social y el ambiente familiar de los sujetos con mutismo selectivo. Sin embargo, la evaluación, a mi modo de ver, resulta bastante sencilla: con la utilización de alguna escala de ansiedad (nosotros hemos utilizado la Escala de Ansiedad para Niños de Spence, versión española), la valoración del neurodesarrollo a través del WISC o el WPPSI, dependiendo de la edad, conjuntamente von vídeos o gravaciones, es más que suficiente para hacernos un idea clínica sufciente de la improtancia del mutismo. Sin embargo, existe una situación que suele pasar desapercibida y que es imperativo descartarla en todas las evaluaciones por este motivo. Me refiero a la posibilidad de que el mustismo suela estar relacionado con la existecnia de abusos y/o agresiones sexuales .

Los informe habría que obtenerlos a través de la entrevista familiar y escolar fundamentamente. La obervación del paciente durante las intervenciones es, igualmente, fundamental.

TRATAMIENTO

Si bien se describen una gra variedad de técnicas, como veremos en el caso clínico, no existe ninguna de ellas que destaquen por ser más eficientes o resolutivas que otras. Enumeramos las que suelen recomendarse de forma habitual en las publicaciones:

• Técnicas de esposición.
• Terapia familiar.
• Terapia de grupo.
• Manejo de contingencias con padres.
• Automodelaje.
• Habilidades sociales y entrenamiento verbal.
• Disipación gradual del estímulo. Farmacoterapia.

CASO CLÍNICO

El caso clínico que exponemos ya ha sido previamente publicado en la Revista de Psiquiatría y Psicología del Niño y del Adoslecente.

AG es una niña que cuando consulta en nuestra unidad tiene cinco años. El motivo es un mutismo selectivo que comienza a los tres años de edad. Su presentación aparece coincidiendo con la visita al domicilio parental de unos familiares y con el inicio del curso escolar, aunque la madre insiste en que el desencadenante parece estar en algún suceso durante las clases de baile a las que asistía cuando tenía tres años.

Suele elegir a las personas con las que habla, indistintamente de que les sean familiares o no, dependiendo de la sintonía con ellas y, casi siempre, por como estas personas se dirigen a ella. Es una niña claramente seductora con el interlocutor, no mostrando ningún tipo de resistencia a quedarse a solas con el terapeuta y dando claramente la impresión de que exhibe con una cierta gratificación “su problema”. Sonríe, gesticula, se aproxima e interactúa sin problemas, le agrada el contacto físico. Da la impresión de que en cualquier momento comenzará a hablar. Esto hace que se le insista a comunicarse verbalmente, produciéndose un bloqueo total en todos los aspectos de la comunicación, incluyendo el gestual.

Si se le amenaza con interrumpir la psicoterapia, se muestra agresiva, igual que cuando se actúa en espejo, es decir comunicarse con ella tal como ella lo hace: a través de los gestos. Incluso, a veces, conjuntamente a su angustia, aparecen conductas de agresión física hacia terapeuta.

Por su comportamiento general no da la impresión de que el mecanismo subyacente a su mutismo sea de tipo fóbico, predominando las conductas de reto y negativismo.

Las interferencias derivadas del mutismo son de tipo social con clara deficiencia en las relaciones sociales. Utiliza a la hermana para comunicarse con sus compañeros de colegio.

Como antecedentes médicos personales decir que presenta celiaquía sin que coexistan problemas en la conducta alimentaria y siendo muy adherente a las restricciones dietéticas debidas a su enfermedad. Sueño normal y ningún otros síntoma psicológico.

Exámenes complementarios:

Se le pasó el WPPSI a través de la madre que es psicóloga, dando los siguientes resultados: CIV: 93, CIM: 107, CIG: 100. Observamos una diferencia de 14 puntos entre el verbal y el manipulativo, justificada por bajas puntuaciones en conocimientos generales, pensamiento abstracto y memoria secuencial auditiva. Igualmente, se le pasó La Escala de Ansiedad para Niños de Spence (versión española).

Se grabaron unas cintas durante situaciones habituales de la vida diaria intrafamiliar en donde no se apreciaba ningún déficit en la producción ni articulación de lenguaje. Igualmente, se realizó un registro de situaciones en donde AG se negaba a hablar y con qué personas.

Tratamiento y evolución

Se prescribió medicación, primero pimozide y, ante el fracaso terapéutico,  clomipramina. Al mismo tiempo se intentó aplicar un programa de intervención de control estimular sin que diera ningún resultado. AG hablaba con quien quería, cuando quería y donde quería por lo que era difícil planificar la intervención.

Teniendo en cuenta que comenzaba con la etapa de primaria y uno de los lugares en donde se negaba a hablar era el colegio (con casi todos sus compañeros y profesores), se intentó elaborar un Programa de Intervención en el Aula que se iría cambiando en base a los resultados obtenidos. Los puntos en los que se basaba eran los siguientes:

1. Dar la impresión de que el problema no es llamativo para la profesora. Para ello:

• Se dirigirá a ella hablándole normalmente, sin darle importancia a sus silencios y sin mostrar preocupación. Para la profesora, el hablar o no de AG, carecerá de relevancia, tanto para la realización de tareas escolares como por su nula resonancia afectiva.

• Se evitarán las situaciones que exijan una respuesta verbal. Cuando esto no sea posible, y si AG no responde, se pasará el turno a otro alumno/a como si no hubiera sucedido nada y sin realizar comentarios ni positivos ni negativos o que manifiesten preocupación.

• Si fuera preciso habría que adaptar la evaluación de los objetivos docentes al hándicap que presentaba AG, ya que no interesaba que esta eventualidad angustiase a la profesora y a los padres y que fuera observada por AG.

• Los comentarios en respecto a la evolución de AG, sea respecto a su trastorno como en cuanto a las dificultades derivadas de su problema en el ámbito escolar, no se realizarían en su presencia.

• En casa, los padres no le realizarían preguntas relacionadas con el colegio que tengan que ver con su mutismo.

• Se dio la consigna de que se contemplara la situación como si AG no tuviera ningún problema, como si hablara normalmente, el comportamiento diario hacia ella sería como que “EL PROBLEMA NO EXISTE”. Por tanto, ni nuestros gestos, ni nuestro discurso, ni nuestras actitudes deberían manifestar la más mínima preocupación a los ojos de ella.

EVOLUCIÓN

Durante la aplicación de las pautas anteriores aparecieron algunos síntomas de ansiedad. Teniendo en cuenta que sus compañeros de aula avanzaban en el aprendizaje de lecto- escritura, AG comenzó a hablar con dos compañeros de clase con la finalidad de que estos le ayudaran en las tareas escolares, pero amenazándoles con que no volvería a hablarles si comentaban que hablaba con ellos. Un día, sin que existieran otros motivos que los referidos a su retraso respecto a los compañeros y el cambio de actitud de la profesora, le comunica a la madre que a partir de una fecha determinada comenzaría a hablar con la profesora y así lo hizo. Primero en voz baja (musitación) y poco después, normalmente.

Durante los seguimientos en psicoterapia, me reta a que hablará conmigo si voy a su cortijo un fin de semana. Esto me lo hace saber a través de su madre. Le prometo que sí. Comenzado a hablar en consulta en la sesión siguiente. Dos sesiones después, se inicia el seguimiento por contacto telefónico.

En el seguimiento telefónico que hemos realizado a los 3 y a los 9 meses, AG continúa hablando normalmente con la profesora y habiéndose generalizado a los compañeros.

BIBLIOGRAFÍA

1. Psicóloga. Centro Lagom de psicología.[↩]
2. Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc, 2001, 1 (3): I-VI[↩]
3. OLIVARES RODRÍGUEZ, J.: El niño con miedo a hablar. 1996. Ed. Pirámide. Madrid[↩]
4. Cohan, sl, Chavira, D, y cols (2008). Refining the classification of childre with selective mutism.a laten profile analysis. J Clin. Child. Adol. Psychol. 37, 770-784. Doi: 10.1080/1537/ccp0000422[↩]
5. Kearney Ch A, Rede, M (2021)The Heterogeneity of Selective Mutism: A Primer for a More Refined Approach. Front. Psychol. 12:700745. doi: 10.3389/fpsyg.2021.700745[↩]
6. Carolyn B Mervis, PhD, Colleen A Morris, MD, Bonita P Klein-Tasman, PhD, Shelley L Velleman, PhD, and Lucy R Osborne, PhD.7q11.23 Duplication Syndrome, 2021,GeneReviews^® [Internet]. Cosultado el 11/08/2023[↩]
7. Kevin Peikert, MD, Carol Dobson-Stone, DPhil, Luca Rampoldi, PhD, Gabriel Miltenberger-Miltenyi, MD, Aaron Neiman, PhD, Pietro De Camilli, PhD, Andreas Hermann, MD, PhD, Ruth H Walker, MB, ChB, PhD, Anthony P Monaco, MD, PhD, and Adrian Danek, MD.VPS13A Disease. 2023,GeneReviews^® [Internet].Initial Posting: June 14, 2002; Last Update: March 30, 2023. Cosultado el 11/08/2023[↩]
8. AMARI, A; SLIFER, KJ; GERSON, AC; SCHENCK, E; KANE, A.: Treating selective mutism in a pediatric rehabilitation patient by altering environmental reinforcement contingencies. Pediatr Rehabil, 1999, 3 (2): 59-64[↩]
9. ANSTENDIG, KD.: Is selective mutism an anxiety disorder? Rethinking its DSM – classification. J Anxiety Disord, 1999, 13 (4): 417-34[↩]